背景：
在过去的5年中，胆管癌(CCA)的科学认识和临床治疗取得了重要进展。CCA的细胞免疫特征已被确定，具有不同免疫微环境的肿瘤亚群已通过分子方法被定义。在这些亚型中，相对缺乏免疫细胞的“免疫沙漠”肿瘤的识别强调了在发展免疫治疗方法时考虑肿瘤免疫微环境的必要性。在确定这种促结缔组织增生性癌症中癌症相关成纤维细胞的复杂异质性和不同功能方面也取得了进展。测定循环游离DNA和游离肿瘤DNA的方法正在成为检测和监测疾病的临床工具。CCA的分子靶向治疗现已成为现实，有三种靶向致癌性成纤维细胞生长因子受体2 (FGFR2)融合的药物和一种靶向异柠檬酸脱氢酶1 (IDH1)的形态性、功能获得性变异体的药物获得了监管机构批准。相比之下，使用免疫检查点抑制剂的免疫疗法在CCA患者中取得了令人失望的结果，这强调了对新型免疫治疗策略的需求。最后，研究方案中的肝移植治疗早期肝内CCA正在成为特定患者的可行治疗方案。本综述重点介绍并提供了有关这些进展的深入信息。
简介：
2023年5月15日，来自美国梅奥诊所胃肠病和肝病科的Gregory J. Gores教授课题组在Nat Rev Clin Oncol（IF: 65.0）杂志上发表题为“Cholangiocarcinoma - novel biological insights and therapeutic strategies”的文章[1]。
主要结果：
胆管癌(CCA)的肿瘤免疫微环境（TIME）。
免疫抑制性障碍。
CCA是致密的促结缔组织增生性肿瘤，具有显著的间质，其中包括CAFs、固有和适应性免疫细胞以及其他类型的细胞，这些细胞可根据环境发挥促进或抑制肿瘤的作用。CCA的TIME是复杂的，各种基质和免疫成分之间复杂而广泛的交互作用。新出现的文献提示，CCA微环境是“免疫冷”型，缺乏细胞毒性免疫细胞，而大量的免疫抑制成分，尤其是髓样细胞。事实上，与邻近无肿瘤的肝组织相比，CCA的细胞毒性T淋巴细胞(CTLs)和自然杀伤(NK)细胞的丰度降低，而调节性T细胞(Treg)的密度增加。此外，免疫检查点分子(如PD-1及其配体PD-L1)和CTLA4在肿瘤浸润的免疫细胞上表达增加，表明存在免疫抑制环境。CCAs还具有高度的瘤内转录组异质性，这可能是由于存在多种促进免疫抑制的不同细胞类型。TIME内的这些免疫抑制成分(图1)促进了肿瘤生长和进展、免疫逃避和化疗耐药，并可能导致了免疫检查点抑制剂(ICI)单药治疗在临床试验中的有限疗效。
肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)是CCA中主要的免疫抑制髓系细胞类型。此外，大量TAMs与患者不良预后相关。血液中单核细胞与淋巴细胞比值高是CCA患者不良预后的独立预测因素。此外，与CD206低表达、CD86高表达的患者相比，巨噬细胞高表达CD206 (TAMs上表达的清除率受体)和低表达CD86 (T细胞的共刺激信号)的患者在手术切除后具有更高的疾病复发风险和更差的OS。
来自多组学分析的见解。
新兴的单细胞和批量多组学研究已经开始阐明CCA TIME的复杂异质性，其与疾病不同分子亚型的关系和与患者预后的相关性，以及通过免疫治疗对其进行调节。来自14个iCCA标本的144,878个细胞的scRNA-seq显示了基于标记物S100P和SPP1(也称为骨桥蛋白)差异表达的两种肿瘤亚型。每个亚型有不同的时间，与不同的患者预后相关。例如，与其他肿瘤亚型相比，S100P+SPP1- iCCA (称为肝门周围大导管型肿瘤)的CD4+ T细胞和CD56+ NK细胞浸润减少，而CCL18+巨噬细胞和PD-1+CD8+ T细胞丰度增加。相比之下，S100P−SPP1+ iCCA(外周小导管型)增强了SPP1+巨噬细胞的浸润。此外，S100P- SPP1+ iCCA与侵袭性较低的肿瘤表型(包括较低的血清CA19-9、CEA和肿瘤Ki67表达水平，以及较低的淋巴结转移和晚期疾病发生率)和较好的OS相关(基于186例患者的免疫组织化学微阵列数据和66例患者的RNA-seq数据)。
图1：治疗上重新设计CCA的TIME以减少肿瘤负荷
CCA中纤维结缔组织增生和CAFs。
CCA的主要特征之一是其高度促结缔组织增生性，伴有CAFs的聚集和时间内细胞外基质(ECM)的过度沉积，这是导致该病患者预后不良的原因。CAFs与多种细胞类型(包括癌细胞、免疫细胞和内皮细胞)相互作用，形成多向网络，影响胆管癌的发生。事实上，CAFs是CCA中最丰富的细胞类型之一，并通过分泌生长因子、细胞因子、外泌体和ECM蛋白促进肿瘤新生血管生成、免疫调节和硬度;因此，CAFs一直被认为是治疗CCA的假定靶点。然而，针对其他肿瘤类型的CAFs的治疗靶点迄今未能改善患者的预后，这凸显了对这些细胞进行更细致表征的必要性。事实上，尽管特定CAF介质在CCA中具有促进肿瘤的总体作用，但目前已被证明可发挥促进肿瘤或限制肿瘤的作用，这使本已复杂的情况更加复杂。
使用血液和胆汁的分子诊断。
CCA的早期诊断、疾病进展和治疗反应的监测存在临床空白。基于血液的液体活检检测法在检测多种早期癌症方面显示出了前景。在各种类型的液体活检中，循环肿瘤DNA (ctDNA，来源于肿瘤细胞的cfDNA的一部分)在早期癌症检测方面进行了最广泛的研究。事实上，血液中的ctDNA可能作为CCA的诊断标志物。2021年发表的一项概念验证性回顾性研究专门研究了一组用于检测CCA的ctDNA甲基化标志物。甲基化DNA标记物被鉴定为冷冻CCA与配对的癌旁良性胆管上皮和肝实质组织的差异甲基化区域，从组织比较中共筛选出9个标记物。随后，我们在54例pCCA患者和5例dCCA患者以及对照组(包括原发性硬化性胆管炎患者或无已知肝病的个体)的血浆cfDNA样本中盲法检测了这组甲基化DNA标志物。cfDNA甲基化组合检测CCA的灵敏度为76%，特异度为94%。该专家组正确识别出64%适合移植或手术切除的胆管癌患者，以及63%血清CA19‐9水平低(≤100 U/ml)的胆管癌患者，突显了ctDNA甲基化检测在早期胆管癌检测中的潜在效用。此外，我们在40例患者组成的队列中评估了cfDNA中OPCML和HOXD9的甲基化，并与由非恶性胆道疾病(如胆石症)患者组成的疾病对照组进行了比较。OPCML联合HOXD9标志物诊断胆管癌的敏感度和特异度分别为62.5%和100%。在甲基化ctDNA标志物用于常规临床治疗之前，这些发现需要在更大的队列中进行前瞻性验证。
cfDNA中检测到的遗传和表观遗传改变与肿瘤组织中存在的改变强相关。因此，血浆ctDNA中的肿瘤特异性体细胞突变和表观遗传变化有可能用于微创纵向监测肿瘤生物学动态变化和监测疾病进展。一项多中心回顾性分析使用73基因panel对124例CCA患者(70%有iCCA)的138份血液来源cfDNA样本进行了分析，在排除意义未知的变异后，105份样本(76%)有一种或多种可检测的遗传改变，76份样本(55%)有与治疗相关的改变，包括BRAF突变、ERBB2(也称为HER2)扩增、FGFR2融合或突变以及IDH1突变。因此，ctDNA可能是肿瘤分子谱分析的有价值资源，尤其是在获取肿瘤组织样本在技术上具有挑战性或不安全的情况下，这是CCA治疗的主要挑战。
CCA的新兴分子分型。
分子谱分析的流行使基于转录组的iCCA和pCCA类成为可能。重要的是，分子亚类可能预测患者的结局或对某些治疗方法的反应。例如，对104例手术切除的iCCA标本进行的基因组和转录组特征分析显示，两种不同的肿瘤类别与不同的临床结局相关，并且与有无KRAS或BRAF突变相关。具体而言，根据基于238个显著差异表达基因的转录组分类，51例“簇1”类肿瘤患者的5年OS为72%，而53例“簇2”类肿瘤患者的5年OS为30%。第2类肿瘤患者的中位复发时间也较短(13.7±6.3个月对22.7±18.1个月;p = 0.001)。将KRAS/BRAF突变状态与238基因分类法相结合，将携带此类突变的所有18例可评估患者归入预后不良簇2。整合的分子分析也被应用于检测CCA的生物类别与某些信号通路的差异激活。对149个iCCA进行的一项此类分析定义了两个主要肿瘤类别:炎症类(38%)和增殖类(62%)。炎症类的特征包括炎症信号通路的激活、细胞因子的过度表达和STAT3的激活，而增殖类的特征包括致癌信号通路的激活、KRAS/BRAF突变和先前与肝细胞癌患者不良结局相关的基因表达标签。
结论和展望：
从这次更新中可以明显看出，尽管近年来CCA的研究和管理取得了进展，但许多关键的科学和临床问题仍然存在。虽然TIME为CCA的治疗提供了潜在的靶点，但ICIs在这种疾病中有限的抗肿瘤活性强调了对免疫抑制细胞群更深入和基本的了解的必要性。我们还需要进一步的信息来对基于时间的亚组进行分层，以便采用精确治疗方法，而且也许免疫沙漠肿瘤等某些亚型将被证明很难(如果不是不可能)有效靶向。鉴于CCA中CAFs的异质性，靶向这一细胞群也可能比最初设想的更困难。pCCA需要更好的诊断模式，也许检测cfDNA和ctDNA的新兴技术将解决这一问题;使用这种检测也将大大有助于在手术切除后或全身性治疗期间监测疾病活动。事实上，我们对这些液体活检检测将在CCA治疗中实现临床效用感到乐观。
尽管这是一项重要进展，但针对FGFR2融合或IDH1突变患者的靶向治疗经常遇到固有耐药，或者由于获得性耐药而导致应答持续时间较短。我们需要在模型系统和患者中研究组合方法，以改善结局。使用新辅助和辅助治疗联合手术和/或局部治疗来改善结局也是一个未满足的需求，需要进一步研究。最后，选择将从肝移植中获益的患者需要国家器官分配系统将iCCA患者确认为该手术的候选者。我们期待未来关于CCA的更新，希望能提供解决方案，以满足这些患者的需求。
原文链接：https://www.nature.com/articles/s41571-023-00770-1
参考文献：
[1] Ilyas SI, Affo S, Goyal L, Lamarca A, Sapisochin G, Yang JD, Gores GJ. Cholangiocarcinoma-novel biological insights and therapeutic strategies. Nat Rev Clin Oncol. 2023 May 15. doi: 10.1038/s41571-023-00770-1. Epub ahead of print. PMID: 37188899.
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