Nat Rev Gastroenterol Hepatol: 慢性乙型肝炎功能性治愈的联合治疗的科学依据

背景：

慢性乙型肝炎(CHB)的功能性治愈(即停止治疗24周后乙型肝炎表面抗原(HBsAg)消失)是目前的治疗目标，但目前的治疗很少能达到这一目标。了解导致乙型肝炎病毒(HBV)持续存在的生命周期和免疫缺陷可以确定新的治疗靶点。广义而言，治疗方法可分为三类:减少病毒复制的疗法、减少抗原载量的疗法和免疫疗法。单纯的病毒抑制并不能达到定量(q)HBsAg减少或HBsAg消失。核苷(酸)类似物联合免疫治疗可降低部分患者的qHBsAg水平，并诱导HBsAg消失，尤其是基线qHBsAg水平低的患者。即使是专门设计用于降低病毒抗原载量的药物，单独使用时也可能无法实现HBsAg的持续消失。因此，联合使用所有三种治疗类型是有道理的。治疗期间的监测很重要，不仅可以预测HBsAg消失，而且可以使用病毒和免疫生物标志物了解HBsAg消失的机制，并在特定的病例中进行肝内取样。我们考虑了实现CHB功能性治愈的各种途径，以及对这种异质性感染进行个体化治疗的必要性，直到所有CHB患者都能获得治疗途径。

简介：

2023年1月11日，来自新加坡新加坡国立大学医学院，国立大学卫生系统医学系，消化内科及肝病科的Seng Gee Lim教授课题组在Nat Rev Gastroenterol Hepatol（IF: 73.0）杂志上发表题为“The scientific basis of combination therapy for chronic hepatitis B functional cure”的文章[1]。

主要结果：

功能性治愈学。

病毒学途径和机制。

HBV是一种有包膜的嗜肝DNA病毒，利用逆转录进行传播。HBV基因组是一个3.2 kb的松弛环状(rc)部分双链DNA。感染后，病毒基因组移位并释放到宿主细胞核中，rcDNA在细胞核中转化为cccDNA, cccDNA是所有病毒基因产物的转录模板。由cccDNA转录而来的前基因组RNA (pgRNA)被选择性地包装到核衣壳中，然后被反转录到rcDNA中。衣壳可以循环回细胞核以进行cccDNA扩增和/或维持或被包裹和释放。

HBV循环的第一步是病毒进入细胞，这不仅对HBV感染的启动至关重要，而且对病毒的传播和慢性HBV感染的维持也至关重要。感染性病毒颗粒首先附着于硫酸乙酰肝素蛋白聚糖，并通过胆汁酸转运体钠牛磺胆酸共转运多肽(NTCP)进入肝细胞。

病毒进入后，HBV未被包膜，核衣壳移动到核孔复合体，在那里rcDNA被释放到细胞核中，并利用宿主因子转化为cccDNA。病毒cccDNA与细胞组蛋白和非组蛋白相关;表观遗传修饰可调控其转录。cccDNA降解是HBV治愈的最终目标，但其降解机制仍然知之甚少，其中一种机制是由胞苷脱氨酶介导。

免疫通路和机制。

HBV的持续感染被认为是由免疫清除不足导致的，包括HBV特异性CD4+和CD8+ T细胞功能失调和被BCL-2相互作用介质(BIM)介导的凋亡和自然杀伤(NK)细胞抑制所消耗。慢性乙型肝炎时，T细胞具有表型、表观遗传学和功能耗竭的特征，免疫检查点如PD1、CTLA4和T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子3 (T cell immunoglobulin domain and mucin domain 3, TIM3)表达上调。缺陷不仅涉及T细胞，还涉及免疫系统的多种成分，包括HBsAg特异性B细胞、树突状细胞、NK细胞和NKT (NKT)细胞。HBV被认为是一种隐匿性病毒，可逃避固有免疫应答的诱导，但尽管固有免疫应答受损，但目前认为在大多数HBV感染成人中，强大的适应性免疫可清除感染。此外，CHB还与固有免疫应答受损有关，尤其是Toll样受体(TLRs)的下调和功能障碍。此外，肝脏微环境具有固有的免疫抑制作用(以防止严重炎症)，包括精氨酸酶、IDO1和ACAT等酶，这些酶会损害HBV特异性T细胞的功能。

免疫疗法可与抗病毒药物同时作用，以清除受感染的肝细胞和/或阻断新感染。免疫供体骨髓移植后CHB消退，证明了免疫系统在清除HBV中的重要性。许多免疫疗法试图刺激患者自身的内源性反应;虽然免疫疗法通常被认为是固有的或适应性的，但许多疗法在一定程度上利用了这两种成分，免疫系统的两个分支协调良好的协同活性可能是最佳的。

图1：HBV生命周期示意图显示了两个重叠的途径(分泌和复制)和潜在的抗病毒治疗策略，包括减少病毒复制和减少抗原负荷

双重组合策略。

功能性治愈的目标推动了进入临床开发的具有体外强效作用的抗病毒药物和免疫调节剂数量的快速增加。

联合使用病毒复制抑制剂。一个重要的问题是，联合使用病毒复制抑制剂可否充分减少或沉默cccDNA库，从而实现功能性治愈。这一概念的基础是有效抑制病毒复制，从而减少cccDNA池的补充。这一概念的一个潜在障碍是通过整合HBV产生HBsAg。然而，HBV特异性B细胞产生的抗-HBs可能与cccDNA或整合序列产生的残余HBsAg复合。

现有的抗病毒药物:联合核苷(酸)类似物。目前首选的核苷(酸)类似物(包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)和丙酚替诺福韦)可提供高效的抑制治疗，长期治疗的耐药率非常低，但HBsAg清除率低。在接受治疗的CHB患者中，低病毒血症与纤维化进展相关，在失代偿性肝硬化患者中，低病毒血症患者的生存期比无病毒血症患者差。随着新的、越来越敏感的检测方法的出现，过去被发现为HBV DNA阴性的患者现在被发现可检测到HBV DNA。强化治疗确实能更好地抑制HBV DNA，尤其是在基线HBV DNA水平高的患者中，但在HBsAg消失或血清学结局方面并未带来额外获益。

核苷类似物和衣壳组装调节剂。核苷类似物和衣壳组装调节剂(CAMs)可能更有效地抑制病毒复制，从而减少cccDNA池的补充，并抑制新感染细胞中的cccDNA形成。

CAMs与核苷类似物联合治疗的数据有限。在I期研究中，作为单药治疗，大多数cam的HBV DNA或pgRNA水平降低了1.4 ~ 3.2个对数，但qHBsAg83变化不大。在II期Jade研究中，未经治疗的CHB患者或病毒学受到抑制的患者接受了每日1次250 mg JNJ-56136379 (bersacapavir)治疗，治疗时间≥24周和≤48周。

抑制复制，减少抗原负荷。

病毒复制抑制不仅阻断了复制途径，而且长期有效的抑制还可以减少cccDNA池。通过添加翻译抑制剂，病毒抗原的产生也减少(图1)。这种方法有进一步的潜力使耗竭的免疫细胞恢复(图2)。

小干扰RNAs和核苷类似物。II期临床开发中的所有4种小干扰RNAs (siRNAs) (JNJ-3989、VIR-2218、RG6346和AB-729)均实现了可预测的治疗中qHBsAg应答，这些应答似乎可持续至末次给药后6个月。这些研究是在最初未接受治疗(JNJ-3989, RG6346)或之前已受到病毒抑制(JNJ-3989, VIR-2218, RG6346, AB-729)的CHB患者中进行。每月给药一次siRNAs可使qHBsAg逐步减少。

反义寡核苷酸类和核苷类似物。在一项Ib期研究中，非GalNAc结合的反义寡核苷酸GSK3228836(贝匹罗韦森)每两周一次300 mg给药使qHBsAg在28日内减少了2个对数级，并与ALT发作相关。4例患者(25%)在治疗中出现一过性HBsAg消失，2例患者HBsAg消失持续了近6个月，但最终复发。反义寡核苷酸可使qHBsAg快速而显著地减少，这提示即使不结合GalNAc, qHBsAg也可被有效摄取。在明确最终结果的IIb期研究中，未经治疗的患者或接受核苷类似物治疗的患者每周服用贝匹罗韦森300 mg，共12周或24周。

抑制复制，增强免疫力。

鉴于HBV特异性T细胞在CHB患者中功能受损，因此对其进行刺激是一种可能的修复策略 (图2)。T细胞可能对抗原刺激难治性，但由于病毒复制受到抑制，肝脏炎症消退，因此T细胞抑制机制可以被取消，从而克服这一问题。

批准的疗法。联合核苷类似物和PEG-IFN的各种策略已被评估以提高HBsAg的消失率。一项荟萃分析发现，与核苷类似物单独治疗相比，核苷类似物和PEG-IFN联合治疗使HBsAg清除率高6%。

Bulevirtide和PEG-IFN。Bulevirtide是一种合成的豆豆酰化肽，与与NTCP结合所需的L-HBsAg的47个氨基酸序列相同。通过竞争性抑制NTCP受体发挥作用。在对合并感染HBV和丁型肝炎病毒的患者进行的MYR 203试验中，截至治疗第72周，在接受布利韦肽2 mg联合PEG-IFN治疗后，26.7%的患者(15例患者中的4例)实现了HBsAg消失。矛盾的是，接受较大剂量布利韦肽(5 mg)联合PEG-IFN治疗的患者均未出现HBsAg消失。鉴于只有4例合并感染患者实现了HBsAg消失，因此需要在单一HBV感染患者中开展更大规模试验来证实这一结果。

图2：HBV的免疫通路和激活宿主免疫的策略

三重组合的策略。

理论上，三类疗法(抑制病毒复制、降低病毒抗原负荷和免疫刺激)的三联疗法可能被认为是理想的组合。然而，这些联合疗法需要在临床试验中进行研究，2期研究可能提供关于疗效的初步数据，并深入了解其可行性和潜力。

联合治疗中的策略问题。

免疫调节治疗的时机。慢性HBV感染中T细胞耗竭是由多种抑制机制维持的多因素现象，使其纠正困难。CHB患者CD8+ T细胞耗竭的异质性，以及不同功能和抗原特异性的CD8+ T细胞亚群在CHB患者体内的共存，使得情况变得复杂。此外，HBV特异性CD8+ T细胞的一些细胞内代谢过程和信号通路严重失调。此外，在慢性淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒感染中，病毒特异性CD8+细胞中有一种特殊的T细胞耗竭的表观遗传景象，这可能是耗竭的不可逆标志，这可以解释由PD1和/或PDL1阻断诱导的T细胞再激活效应的持续时间有限。

联合治疗还是序贯治疗? 目前已有的数据表明，实现慢性乙型肝炎的功能性治愈需要联合治疗。然而，尚未真正探索联合治疗的替代方案。一项荟萃分析检验了联合核苷类似物和PEG-IFN的替代治疗策略的最佳临床证据。与初始核苷类似物单药治疗相比，初始联合治疗显示HBsAg消失的相对危险度(RR)增加了1.44，但无显著性。PEG-IFN联合核苷类似物单药治疗的RR为4.52，提示PEG-IFN联合核苷类似物治疗是一种有效的治疗策略。然而，与核苷类似物单药治疗相比，从核苷类似物转换为PEG-IFN的效果最好，RR为12.15。

结论和展望：

考虑到目前正在开发中的新型抗病毒药物或免疫疗法的情况，显然，要实现显著提高功能性治愈率的第一步将需要联合治疗。我们可以从现有的早期研究中获得一些见解。强化治疗可显著抑制HBV DNA和HBV RNA，并耗尽cccDNA池，但对HBsAg水平影响很小，而停止治疗会普遍导致病毒反弹。早期临床研究表明，HBsAg消失不需要抗原减少剂，免疫调节剂也不需要。对于免疫调节剂而言，同时影响适应性免疫和先天免疫的免疫调节剂有疗效证据，表明靶向任一途径似乎都有效。然而，在qHBsAg水平低的患者中，疗效似乎更好，因此在qHBsAg水平低的情况下，免疫调节剂的引入时间可能是最佳的，有可能实现免疫重建，从而实现功能性治愈。靶向病毒转录和(或)翻译降低qHBsAg水平也可能导致cccDNA沉默，并可在治疗结束后持续有效，但并非所有qHBsAg＜LLOQ病例都能维持HBsAg消失。

总之，功能性治愈的希望已经出现，许多不同的治疗策略和药物已经实现了功能性治愈，尽管大多数是在一小部分患者中实现。实现这一目标的途径不止一种，但迄今为止仍难以找到最成功的策略。新的治疗方法及其临床结局可能使我们了解以前未知的病毒清除机制。

原文链接：https://www.nature.com/articles/s41575-022-00724-5

转自：“生物医学科研之家”微信公众号

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