文献分享会
目的：身体功能和功能表现的损害导致慢性肾脏病和终末期肾脏病患者的独立性和健康相关的生活质量下降。肾脏护理中的体力活动和运动并不是政策制定的重点。我们旨在确定全球政策相关的促进因素、障碍和策略，以增加肾脏病患者的运动参与和体力活动行为。
设计和方法：在行为改变轮理论框架的指导下，50位全球肾脏运动专家制定了在肾脏护理中实施运动项目和促进体力活动的政策障碍和有利因素。共识过程包括由来自北美、南美、欧洲大陆、英国、亚洲和大洋洲的肾脏专家制定主题。该小组确定了解决促进因素和障碍的策略，并达成了共识。
结果：我们发现，要支持肾脏病患者进行身体锻炼，参与运动，并改善与健康有关的生活质量，需要有针对资金、服务提供、立法、法规、指导方针、环境、沟通和营销的政策。我们提供了一个全球视角，并强调了日本、加拿大和其他地区的例子，这些地方已经制定了政策来增加肾脏的体力活动和康复。我们提出了针对多个利益相关者的建议，包括肾脏科医生、护士、专职医疗临床医生、提供肾脏护理和教育的组织以及肾脏项目资助者。
结论：我们强烈建议肾脏病学界和肾脏病患者现在就采取行动改变政策，而不是空等无可争议的临床试验证据，即增加体力活动、力量、体适能和功能改善肾脏病患者的生活。
前言
慢性肾脏病（CKD）与不断增加的人力、经济和卫生资源负担有关，全世界肾脏护理增长的可持续性是不确定的。需要更加关注全球范围内具有成本效益的预防性生活方式干预措施，如增加体力活动行为。身体功能障碍，包括低肌肉质量和低肌肉力量，对CKD和终末期肾病（ESKD）患者的生活质量和独立性是一个巨大的威胁。身体功能受损和久坐的生活方式与合并疾病的发展和死亡风险增加有关。
健康和社会政策改革可以在人口和个人层面上改善健康结果。政策障碍可能与资金、服务提供、立法、监管、临床实践指南建议、环境、社会、沟通和营销要素有关。尽管缺乏体力活动一直被认为是一个地方性问题，但有人建议进行更广泛的全球政策审查，以了解世界各地的政策障碍。
方法
2019年11月，全球肾脏运动网络（GREX）在加拿大阿尔伯塔举行了首次会议，由50名领先的临床医生、研究人员和肾脏病患者组成的国际组合参加了此次会议。该小组将体力活动定义为由骨骼肌肉产生的、导致能量消耗的身体运动，将运动定义为有计划、有组织、重复性的体力活动，旨在改善身体功能和生活质量。
在行为改变轮框架的指导下，与会者探讨了在肾脏护理中实施锻炼计划和促进体力活动的政策障碍和推动因素，并在随后的8个月里制定了一份共识文件。
共识过程包括从参加GREX研讨会的50位全球区域运动专家（北美、南美、欧洲大陆、英国、亚洲和大洋洲）中制定主题。这些主题被提交给GREX协调小组，该小组将这些主题发展成一份11000字的总结文件。然后，这份文件被分发给更大的共识小组成员，他们将这份共识文件精炼成3000字的“肾脏护理中运动和体力活动的政策障碍和推动因素”，并得到了GREX网络的批准和认可（图1）。
共识过程的结果
共识过程的结果确定了运动和体力活动的促进因素和障碍。这与行为改变轮的方法相一致，即资金、服务提供、立法、监管、临床实践指南建议、环境、社会、沟通和营销是广泛的政策变化所需的要素。
促成因素、障碍和策略 资助
肾脏服务的资金经常与推动临床护理模式的质量指标相联系。尽管肾脏病患者已经将生活方式管理的内容确定为肾脏护理的优先事项，但现有的质量指标通常不能激励预防性的生活方式活动，如体力活动。在美国，医疗保险和医疗补助服务中心管理着质量激励计划，将透析机构的经济补偿与一套核心的质量指标挂钩。遗憾的是，这些质量衡量标准主要基于生化参数，与患者报告的结果衡量标准无关，也没有激励对生活质量和透析经验的衡量标准采取行动。在那些由政府资助的全民医疗系统的国家，用于生活方式活动项目的资金有限。日本是一个突出的例外，为CKD 3B-5期患者提供运动训练，由国家健康保险系统资助。
两个可以解决资金限制的策略是：（1）授权与资金挂钩的体力活动指标；（2）增加身体残疾和肌肉疏松症的诊断编码（表1）。鉴于身体残疾在CKD和ESKD患者中的高发病率，提高对此类诊断编码的认识和使用，可以准确估计这些疾病的发病率，以帮助动员可报销的康复服务。这需要提高编码的警惕性，类似于目前在心脏康复中进行的编码。实施上述策略可以推动卫生服务，提高CKD和ESKD患者的身体功能和活动水平。
服务的提供
在全球范围内，健康生活方式干预措施的提供受到卫生服务分散的限制。预防性运动和康复计划依赖于初级、二级和三级护理的协调和配合。大多数慢性病患者的运动训练计划是由社区组织管理的，这些组织通常不与三级肾脏护理相配合。其结果是，身体状况恶化的CKD和ESKD患者无法获得其他慢性病患者可以获得的资助运动项目（即心脏康复和肺部康复）。不幸的是，目前肾脏病学临床医生提供运动专业知识的能力是有限的。
大多数肾脏病患者认为增加体力活动是有益的，并同意如果医生建议他们运动，他们就会运动。尽管一些国家（加拿大、澳大利亚和新西兰）的肾脏病医生认为运动咨询属于他们的业务范围，但在临床互动中，很少有肾脏病医生始终将运动作为治疗或预防策略的相关组成部分来讨论。肾脏病学护士并不总是认为开展运动项目是他们的责任，而且他们受到高工作量的限制，执业范围的限制，以及缺乏与体力活动有关的教育。
有限的证据和经验，缺乏指南和安全问题也影响了肾脏病学临床医生的信心和能力，以激励人们增加体力活动。尽管与普通人群相比，CKD和ESKD患者的功能状况极差，而且发生心血管事件的风险更大，但并不存在支持限制运动的证据。一项对45项CKD和ESKD运动研究的系统回顾报告称，运动并没有增加心脏事件、严重不良事件、住院或死亡的风险，反而对身体素质、行走能力、血压、心率和健康相关的生活质量有明显的积极影响。考虑到心脏不稳定和活动性疾病等禁忌症，鼓励人们多运动几乎总是安全的。随着临床医生对鼓励患有各种合并症和残疾程度的人进行体力活动变得更加得心应手，被邀请参加锻炼项目的人数也会增加。
解决服务提供政策障碍的策略包括
(1) 为具有不同功能水平和合并症的个人制定运动方案和体力活动方案提供更好的证据。促进CKD的运动研究，以达到减少疾病负担和降低费用的目的，这与政策制定者有关。最近为解决证据不足的问题，强调需要进行大型研究，重点研究运动计划对心血管疾病风险、症状负担、发病率和死亡率的影响。鉴于大多数肾脏干预性研究的效能不足，且存在选择偏倚，需要进行国际性、资金充足、实用的多中心临床试验。
(2) 在本科和研究生的肾脏专业培训课程中，针对参与运动的顾虑或认为的风险进行专门的教育，可能有助于提高对运动、体力活动的重视，并将患者转诊给有适当资格的运动专家。
(3) 整合临床工具的政策，以促进在临床上解决运动和体力活动问题，如提供运动指南，简单的定制运动处方，以及简短的临床安全审查（如检查生命体征，排除急性心血管症状）。这些检查表形式的临床算法可以帮助没有运动专业知识和技能的肾病临床医生。
(4) 可行的国家卫生系统政策倡议，增加一致和简明的健康生活方式信息的适时提供，将使所有个人在所有组织和人群中参与关于健康的对话。
(5) 增加与肾脏项目相关的运动专家的数量。迄今为止，最成功的策略是将运动专业人员（运动生理学家、运动学家、物理治疗师、康复专家、职业治疗师、运动训练师、私人教练、学生临床实习）纳入肾脏项目，以确保提供安全、个性化和有效的服务，并支持在中心、社区和家庭等一系列环境中持续参与运动和改变体力活动行为。
法规和立法
肾脏临床医生的业务范围的法规和政策可能会限制临床上可持续的肾脏运动项目。然而，肾脏病医生、肾脏病营养师、肾脏病社会工作者和肾脏病护士可以提供运动和生活方式的建议，同时仍然按照他们的执业范围行事。在英国，临床医生可以像开药一样开出运动处方，“非许可”，如果他们被医院的信托机构所覆盖，并且作为其专业注册的一部分被批准开出这样的处方。
减轻责任问题的潜在政策策略可以包括通过评估基线身体功能状况来对并发症风险最高的人群进行分层。政策可以包括由运动专家进行重新评估的准则，如在住院期间、血液动力学不稳定、新的或慢性疾病之后。
从另一个角度考虑，非恶意和有益的伦理要求恳请临床医生在其业务范围内做所有的事情，以使他们照顾的人受益并减少伤害。因此，满足肾脏病患者的需求，以防止身体恶化和残疾，是一项伦理责任。
肾脏运动专业人员缺乏职业发展途径是发展专业肾脏运动实践的另一个监管障碍。大多数国家都没有认证，只有日本在2011年成立的日本肾脏康复协会启动了肾脏康复注册讲师（RIRR）的认证项目。RIRR接纳了跨学科的成员（肾脏病学家、注册护士、物理治疗师、职业治疗师、临床实验室技术人员、医学工程师、营养师和运动训练师），作为通过RIRR考试的合格肾脏康复讲师。一旦获得资格，临床医生的服务就会被日本国民健康保险系统所覆盖。
指南
针对肾脏体力活动实施策略的指南受到有限的有力证据的限制。此外，数量有限的针对身体功能的严格的随机对照试验是在最佳条件下进行的，往往不能转化为现实世界的临床环境。因此，探索肾脏疾病中体力活动的实用性临床试验应研究代表一般CKD人群的样本，并评估质量调整后的寿命年限、残疾调整后的寿命年限和病人报告的结果措施。从肾脏病患者的角度出发，用定性的方法解决运动和体力活动参与的重要性，以及在实施此类计划时需要考虑的重要因素，可以增强定量研究的结果。
政策制定者需要大型的强有力的研究，以从非基于证据的建议转变为明确的建议，虽然设计和进行随机对照试验的挑战并不是运动干预所独有的，但肾脏病学文献中缺乏支持运动的有影响力的研究，这一点尤其引人注目。为了加速知识的产生和教育，组建一个专注于肾脏运动和体力活动的全球临床研究联盟可以促进这些证据目标的产生和应用。
最近的英国肾脏协会血液透析临床实践指南提供了最新的实用指南，利用现有的最佳证据促进了透析中运动。美国肾脏病结果质量倡议临床实践指南推荐了运动和基于问卷的评估；然而，对于那些身体功能差的人来说，可操作的建议有限。指南可以包括建议在肾脏项目中强制执行体力活动倡议。
肾脏病改善全球结果临床实践指南对慢性肾脏病的评估和管理建议慢性肾脏病患者每天至少进行30分钟的体力活动，每周5次。重要的是，这样一个笼统的指南没有反映出肾脏病患者的复杂性，他们被疲劳和虚弱所困扰，任何超出维持日常生活的活动对许多人来说都是难以承受的。
虽然指南的制定并不总是导致实践的改变，但指南对政策制定者来说是有用的，可以指导临床护理的最佳政策。因此，运动和体力活动指南，如即将发布的欧洲肾脏最佳实践中CKD患者运动训练的益处和危害（https://www. era-edta.org/en/exercise-as-erbp-guideline-topic/）和国际腹膜透析协会/GREX腹膜透析临床建议项目（http://grexercise.kch.illinois.edu/）将对政策制定者有益。
环境和社会因素
在制定政策以增加CKD和ESKD的体力活动时，当地的社区和气候很重要。患有ESKD的人将他们的家列为首选的锻炼地点，其次是他们的邻居和健身房。拥有家庭锻炼设备和认为在社区获得体力活动的机会与保持心脏康复后的锻炼有积极的关系。可以通过当地的肾脏基金会或慈善团体，为经济困难的肾脏病患者购置家庭运动设备提供资助，这些基金会或慈善团体通常具有有利的税收安排。也可以通过社交媒体引导肾脏病患者到他们所在地区的步行团体和健身房，这些团体和健身房可以为患有多种合并症的人提供一个体力活动环境。
当不能在家里进行锻炼时，在健康诊所或靠近诊所的地方进行锻炼可能是首选。不幸的是，不灵活或无法使用的交通可能是体力活动的一个障碍。为了克服这一障碍，可以将健身房或健身区纳入新设计的肾病诊所和透析单位，以促进常规锻炼和体力活动的实施，确保采取严格的预防措施，保持高标准的感染控制。这将解决交通障碍和与参加多次预约和前往运动场所相关的潜在疲劳。另外，受资助的团体运动项目，可以根据人们的居住地点（使用邮政编码）将其编入团体，并赞助社区交通，可以促进团体运动，促进相互鼓励，并为肾脏病患者创造一个运动社区。
针对在家中或受监督的临床环境中的运动安全问题，已经制定了有限的指导方针或政策。建议制定政策，以确保功能限制、害怕跌倒、最近住院、心血管稳定、或合并症的存在在建议的计划中得到承认和解决，同时仍然鼓励体力活动。基于家庭和诊所的运动计划都需要经济上可行的设备，这些设备要有适当设计的手柄，易于操作，并需要最小的存储空间。弹性健身带是理想的选择，因为它们价格低廉，易于储存，如果参加团体运动项目，人们可以将自己的健身带与其他人分开，以减少交叉感染。在设计未来的诊所时，增加运动设备的储存空间和支持人员，如病人护理助理或服务人员，也是帮助支持这种运动倡议的重要策略。支持和概述工作人员角色、储存、清洁、感染控制和移动运动设备的政策，如标准操作程序，可以支持在肾病项目中参与运动。
沟通和营销
为了影响各级行政部门和政府的卫生和社会政策，需要有效的沟通和营销。这对肾脏病学界来说是一个巨大的挑战。从历史上看，在临床实践中鼓励和强制进行身体评估和运动处方，基本上是不成功的。国家和国际肾脏病协会可以与康复和运动专业组织合作，提高对肾脏病患者身体功能障碍和不运动的影响的认识，并帮助发展专业的职业道路，以解决这一领域的专业知识不足的问题。JSRR在这一领域处于领先地位，成功地将肾脏病学与运动专业人员相结合。
在全球范围内，GREX正与专业的肾脏病学会（国际营养与代谢学会）和肾脏运动团体（欧洲CKD康复协会和JSRR）合作，以改善体力活动和运动的证据基础，强调已知的好处，并为体力活动项目的实施提供支持。GREX正积极开展认证程序、国际合作研究和实施项目，继续在全球范围内促进CKD的运动和体力活动。通过这些活动，GREX希望提高肾脏病医生、肾脏病患者和主要决策者对CKD中运动益处的认识，并促进增加体力活动项目的实施策略。
除了既定的专业肾脏病学组织外，由肾脏病患者管理并代表他们的高效组织也可以发挥关键的作用。政府、政策制定者和卫生保健提供者需要真正的肾脏专家，即肾脏病患者的声音和投入。在大多数国家都可以找到支持肾脏健康的非营利性健康慈善机构和非政府组织，而且许多组织已经成功地与当地的健康服务活动建立了伙伴关系。这些组织可以为试点项目和倡议提供专业知识和支持，以鼓励肾脏人群中的活动和以病人为中心的研究。肾脏病患者参与评估运动和体力活动的举措，为采用政策和实践提供了坚实的基础。这种策略可以提供“病人的观点”，以挑战或驳斥那些在医疗系统工作的人看来无法克服的障碍。
在全球范围内，我们是一个在种族、肤色、民族、宗教、社会经济地位、教育、婚姻状况、语言、年龄、性别、性别表达、性别认同、性取向、精神或身体能力、遗传信息和学习风格方面日益多样化的世界。将来自所有个人的肾脏病患者的声音纳入政策，需要来自所有不同背景的人的声音。特别是，利用传统和社会媒体的方法为所有背景的人开发和传播教育资源，对于维持运动和体力活动的文化至关重要。在全球范围内，少数民族特别容易患CKD、身体不运动和生活方式疾病，但没有分配足够的资源来制作满足这些群体特定要求的教育材料。
增加肾脏病患者的体力活动行为的障碍是很多的。克服这些障碍需要所有与肾脏护理有关的利益相关者考虑各自可以做些什么来加强这一领域的政策制定和实施。我们在表2中总结了一些政策措施，这些措施可以使不同的利益相关者更好地鼓励肾脏病患者的体力活动和运动参与、独立和改善生活质量。
结论
通过临床服务有效地提供运动干预和体力活动促进，需要务实的政策，以确保发展可持续的系统，支持教育、领导、专业知识、设施和设备。肾脏病患者因身体功能低下和麻烦症状的高发而负担沉重，他们需要全球和地方的政策改革，以解决资金、服务提供、立法、法规、指南、环境方面以及沟通和营销问题，以保持体力活动和高生活质量。鉴于其他慢性病社区都有预先存在的、长期采用的运动和体力活动政策，我们强烈建议肾脏病学界现在就采取行动，促进“多动”，以改善肾脏病患者的生活。
实际应用
尽管身体机能障碍降低了肾脏病患者的生活质量和独立性，但体力活动和运动并不是政策的重点。临床医生、行政人员、肾脏护理提供者组织、计划资助者和教育提供者都很适合纳入和促进当地和区域政策，以改善肾脏病患者的身体功能。
转自：“一起学科研”微信公众号
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