【文献译读85】心脏康复：切勿一刀切

文献分享会

尽管事实证明心脏康复对降低心脏病患者的发病率和死亡率有好处，但在整个发达国家，心脏康复（CR）的注册率和完成率仍然很低，令人失望。正如国际理事会和加拿大心血管预防和康复协会的联合立场声明中所指出的，Santiago de Araújo Pio及其同事有一个雄心勃勃的目标，即把CR的注册率提高到70%，并确保至少70%的注册患者完成CR。他们建议医疗服务提供者，特别是护士，应向患者面对面地宣传CR，并向患者提供基于家庭或远程的CR提供模式。除了这些建议外，研究还支持使用医疗机构的自动电子转诊来简化CR的注册。这些努力虽然值得注意，但并没有解决传统上服务不足和代表不足的人群在CR研究中面临的社会心理因素和系统性障碍。事实上，女性、不同种族的人群以及来自低资源和低社会经济环境的患者仍然面临着阻碍CR参与的若干挑战。了解这些因素至关重要，因为这些人群往往面临最糟糕的心血管疾病预后。

在这个问题上，Martijn等人强调需要更好地了解可能影响参与CR项目决定的社会心理和背景因素。他们的前瞻性观察研究考察了人口、结构和社会心理因素（即乐观、D型人格、健康知识、抑郁、社会支持和自我效能）以及它们与参与CR项目的关系。他们的结果表明，较高的年龄、交通、肥胖、不工作和社会支持与CR的参与有明显的联系，而CR参与者的健康素养得分明显较高。作者建议在CR转诊过程开始时对社会心理因素进行筛查，如健康素养和社会支持。

我们赞扬作者对参与CR的社会心理因素进行了调查，并成为首批证明高水平的社会支持和健康知识水平与较高的CR注册率有关的研究之一。他们的研究结果补充了以前的研究，列举了参与CR的人口统计学、临床和结构性障碍/因素，包括女性、低收入和教育、吸烟状况、合并症增加、参与成本和交通不便。这些因素在CR的另一个重要方面起作用：依从性。除了阻碍CR的加入，现在已经确定有相当比例的病人，高达1/3，尽管加入了CR项目，但没有完成。一些因素，如年龄大、有多种并发症、运动能力差，被认为是导致CR不完成的原因。牵涉到CR依从性的社会心理因素还不太了解，需要在未来的研究中加以关注，研究从报名到完成CR的整个路径对开发有效的项目至关重要。

为了解决CR的低纳入率和潜在的坚持障碍，医院现在正在提供创新的方案，包括为心脏病患者提供虚拟/家庭和混合方案。这些方案可能对传统上服务不足的人群特别有吸引力，因为他们的生活方式和社会心理环境使他们难以参与基于中心的项目。不幸的是，最近的研究表明，基于家庭的康复治疗的完成率明显低于基于中心的康复治疗。这尤其令人震惊，因为以家庭为基础的康复治疗模式中，女性、单身和失业的病人比例明显较高。再一次说明，这些得不到充分服务的人群并没有从CR计划中充分受益，即使有灵活的家庭式选择。

在了解到社会心理和环境因素与CR的参与和依从性密不可分的情况下，研究人员和临床医生可以做些什么来满足来自服务不足人群的患者的需求？需要进行探索性研究，首先了解这些人群所面临的复杂情况。通过仔细研究病人的规范、态度和价值观，研究人员有更大的机会提高CR项目的参与度和依从性。然后，参与式研究方法可用于修改或开发患者知情和认可的CR项目。定性方法，包括焦点小组和访谈，可以用来让患者参与者参与到以用户为中心的策略开发中。作为一个例子，最近在拉丁美洲的一个低资源环境中进行的多种方法研究证明了定性数据如何为更有效的CR计划提供信息。除了发现费用增加、距离较远和交通不便是坚持的最主要障碍外，焦点小组的数据还强调了陪同的亲属作为参与CR的促进因素的重要性。与Martijn等人的研究结果相呼应，这提供了一个例子，说明如何利用定量和定性数据来确定重要的结构，如社会支持，以改善CR的参与和坚持。关于使用定性和定量方法创建有效干预措施的进一步指导，研究人员可以参考英国医学研究委员会开发复杂干预措施的框架和开发慢性病行为治疗的ORBIT模型。

由于心血管疾病仍然是整个发达国家使用医疗服务和死亡的一个重要原因，当务之急是向所有患者提供可获得的和有效的CR方案。虽然传统上服务不足的群体参与CR的比例低的问题肯定是复杂的，但研究这些人群的社会心理因素和需求是必不可少的第一步。为了提高CR的可及性和适用性，需要对患者进行咨询或让他们积极参与CR计划的制定和修改。最终，在这些传统上得不到服务的人群中提高CR的注册率和完成率对于减少个人和全球层面的心血管疾病负担至关重要。

转自：“一起学科研”微信公众号

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