疾病与疾痛分析模式下的明清女性病患
顾 玥
受新文化史研究的影响，近十几年国内对于中国古代医疗史的研究发生了明显转向，人的重要性在医疗语境下被凸显。那些曾消弭于历史中非精英的普通人的多样性、个体性和差异性得以被展现。受到史料集中度的影响，目前对于中国古代医疗史的研究中，绝大多数的注意力依然集中在掌握史料话语权者所创造的文本上。这对于研究常年被医疗知识边缘化的“他者”——女性群体——产生了不可忽视的阻碍。这种边缘化是指，女性不仅难以参与到医学知识的生产中，而且在很长的历史时期里，她们都不具备接触到医疗理论知识的条件，遑论将这些知识运用于医疗实践。而医疗知识的“他者”化进一步引导着女性作为病患时的医疗决策，形成了有别于话语权者的医疗观。所幸的是，社会和个人因素时刻影响着男性（无论是医者或是精英阶层）在撰写文本时的策略。将他们的文字进行拆解和细读，并以女性的自序性书写作为辅助，那些隐于文本背后的女性病患的生命历程和诊疗困境并非是完全缄默的。
而在研究以人为主体的医疗史时，个人所面临的疾病不仅仅是“疾病的实体”所导致的，它事实上也是病人的体验、社会制度和文化观念等共同参与的文化建构。对于后者，苏珊·桑塔格（Susan Santag）提出了“疾病的隐喻”作为回应，她认为只有驱散了导致疾病污名化的隐喻，才能回归“疾病的实体”。本文侧重于研究疾病的个人性：但不代表这一探索试图抹杀疾病的社会性，而是意味着它将从疾病的个体出发。事实上，疾病在被赋予社会、文化隐喻之前首先应当是属于个人的疾病。与之最为直接的关联应当是个人的医疗决策、病痛经历和生命故事。
明清时期，医疗知识的传播无疑与出版业和印刷业的发展存在着密切的关联。嘉靖之后书籍刊行的数量大幅度增加，范围也更广泛。以新安为例，担任出版物资运输和流通的新安商人们不仅在这一过程中积累了财富，也利用这些财力刊印和购入了大量书籍。同一时期，被后世称为“新安医学”的区域性学派产生，著名医家徐春圃、汪机、孙一奎、程文囿等人均来自这一地区，并留下大量医学著作。医学知识对于普通人而言更易获得，有学者认为正因如此，崭新医学入门模式开始产生，他们效仿儒家的教育模式设计入门书籍，呈现出一种儒医模式。“儒医”一词的出现远早于明代，它与北宋徽宗时期朝廷的医学教育政策有着密切的关联，到了南宋时期它被赋予了更多文化性的内涵：它从“尚医士人”中的“精医者”到“尚医士人”中的“弃士为医”的转化，使“儒医”一词的使用范围扩大，同时也更接近明清时期“儒医”的概念。然而，真正促使明清时期的儒医有别于前朝的特点，不仅仅是他们引人注目的庞大数量，更是他们利用“儒”的知识性所体现出的专业化与学术化。医者们通过对于医学典籍的整理，将医学经典化。这是士人与儒医得以产生身份认同的根源，也是他们有别于非学术化医疗传统的部分。值得注意的是，在这一时期的地方县志、笔记小说及医学著作中，不乏有抨击女性对于富有宗教色彩的、以实操为主的非学术化治疗活动存在偏爱的情况，进而形成了男性与女性、学术化与非学术化这种二元对立的刻板印象。
基于现代临床医学的经验，阿瑟·克莱曼（Arthur Kleinman）提出了疾病（disease）与疾痛（illness）的分析模式，以区分医生和患者对于疾病的认知差异，帮助人们更好地理解疾痛对于患者的意义。而这样的分析模式并不应当仅仅局限于现代经验，本文试图通过这一模式诠释疾病对于明清女性病患的意义，并进一步说明那些具有性别指向性的医疗选择产生的原因。诚然，就明清时期而言，无论是文化还是医疗语境都被时间蒙上了一层迷雾，而本文所要尝试的正是拨开这层迷雾，探索对于时人而言，疾痛的意义是如何产生的？明清时期女性所共享的“普世的”个人经历是如何呈现在她们对于疾痛的认知中，并引导着个体的生命历程？性别是如何与医疗知识相互作用，并在家庭医疗决策过程中呈现出身份对抗的现象？
PART 01
疾病与疾痛分析模式下的明清医疗
阿瑟·克莱曼在《疾痛的故事：苦难治愈与人的境况》中引入了三个值得区分的概念：第一是疾病（disease），即医生通过专业理论的滤镜，从患者的疾痛经验中看到的健康问题。第二是疾痛（illness），包括人们难以避免的患病经验，如症状、苦楚等。它们是疾病引起身体异常和不适反应的切身感受。当然，疾痛的经验在一些时候也会受到文化的影响，这就涉及社会对于疾病产生的“隐喻”作用。第三是病态（sickness），即某种疾病患者群体与宏观社会势力关系的总体特征。我无意于强调中国古代的病患关系、诊疗模式与现代西方的经验有着某种相似性，事实上，它们存在着巨大的不同。那么阿瑟·克莱曼疾病与疾痛的分析模式是否仅可以作为现代经验？这一问题的本质在于，中国古代医者是否足够“专业”？在他们之间是否存在着普通病患难以理解的医疗观和医疗语境？早在文艺复兴之前，西方学校已经开始用系统化的课程训练医学生，他们只有完成实习并且获得学校授予的许可后才能行医。相比之下，中国古代医者们在行医前的专业训练就显得松散了许多。特别是明代以后，印刷术和出版业的发展使得医疗知识不再被世家垄断，行医成了开放的职业。积极的方面在于从医人数出现了激增，对于久试不中的儒家学子而言，从医不再是一个显著的跨阶级选择，社会对于弃文从医的宽容度得到显著的提高。但是其负面的影响也是显而易见的：监管机制的缺乏使得医者不需要进行系统的培训，甚至仅阅读过几本医书就可以对外行医，这直接导致医者的构成结构复杂、人员良莠不齐。面对疾病，患者及其家人不得不根据自身情况做出医疗选择，以获得更有效的救治。
但是中国古代的医者依然共享着有别于普通病患的医疗语境，因为疾病认知上的差异性在医疗知识产生的那一瞬间就已经确立。从南北朝时期开始，诊断学和临床医学都出现里程碑式的发展。这意味着医者可以通过专业知识对于患者的临床表征进行辨别和判断，比如寸关尺诊法的出现就有助于医者在临床上对患者进行量化诊断。从明代开始，面对宋金元时期兴盛而繁杂的医学流派，儒医通过对于医宗的编写和普及使得各流派之间门户的限制被打破，实现了经典化。这种经典化一方面在临床症治中起到了积极的作用，避免流派之间相互抨击，减少了病家在求医问诊的过程中无措和不信任的情绪。但是另一方面，具有统一性的专业知识也引导了医者在面对疾病时下意识地倒向“有价值”的信息，并忽略了病患的疾痛经验。如果将具体的病例放到一起去比较和诠释，就可以发现显而易见的倾向性。比如，在两种不同的文字载体中，对于相同的疾病“痢”存在着大不相同的关注导向。首先是孙一奎在《孙氏医案》中对于程氏在小产后出现“赤痢”这一症状的记载：
一程氏妇，吾孙门女也。小产后二十日矣，患赤痢，一日十余次，怯寒恶食，小腹胀痛。诊之右寸滑大，知其虚中有热，忆其恶露未净，故小腹胀痛。专科泥丹溪产后大补气血之语，概施之，因而作痢。
医案可以说是最贴近患者经验的医学文本。虽然某种程度上医案也受限于医者的创作初衷（他可能会试图向后世的医者传播经验或是彰显高超的医术），但还是可以很大程度上地反映出医者在诊疗时的关注重心。其实这段描述可以粗略地分为三部分，首先是“一日十余次，怯寒恶食，小腹胀痛”，这是患者的表征，也是疾病诊断过程中医者所需要的诊断信息。其次是“诊之右寸滑大”，即是一种临床的量化诊断，医者通过这样的脉象得到了“知其虚中有热，忆其恶露未净，故小腹胀痛”的结论。而最后一部分“专科泥丹溪产后大补气血之语”则是对于疾病成因的推断。对于医者群体来说，这是简洁、严谨而逻辑鲜明的医学论述，被医疗知识拆解、分析并得出结论。在这样的专业论述中，病患，也就是程氏妇的个人情绪被全部隐没了，医者无法给予她更多的关注，没有人知道她小产所导致的情绪上的病痛是否一如她的“赤痢”般被最终治愈。也没有人知道，由小产所导致的“赤痢”对于患者本身又意味着什么？清乾隆年间士人蒋祥墀曾在自己的年谱中记叙了一段儿时罹患“瘟痢”的经历，这段文字向我们展现了“痢”这一肠道疾病对于缺乏医疗知识的患者或许存在的截然不同的意义：
余年小不令上学。暑月瘟痢大作，染者百无一全。幼弟以是殇。未数日余亦作热发痢，母昼夜忧愁。不能米食者二十余日。医家束手。余父计无所出，祷于神，自拣医方试之。俄顷鼻涕出热，即减痢亦顿顺。余父喜曰，可以有生机矣。余母乃稍释愁怀。调理四五十日而痊。痊后视余坐痢之板木，已磨有凹形矣。是年酷暑余于伏日中，好捕蜻蜓，因受暑热且多伤生致有是病。父母遂以未早上学为悔。余家大门前即大伯家后墙，初以柴篱为障，余痢疾时父嫌其不吉，翊斋公命以墙易篱，此门前墙屏之始。
“痢”这一疾病对于患者及其家属而言，显然不仅仅是疾病本身这么简单的。起码这段文字所透露出的信息和侧重，让人们可以窥得蒋祥墀眼中有别于医者的疾病世界。他没有运用传统的医学话语来描述这场疾病，而是从病患的视角，以开篇几句“暑月瘟痢大作，染者百无一全。幼弟以是殇”呈现出瘟痢的凶险——它已经夺走了弟弟的生命，此时年幼的自己也开始出现相似的症状。从患者的角度，他只能够认知到疾痛的体验，并如实地将它们记录下来，比如“不能米食者二十余日”，甚至“痊后视余坐痢之板木，已磨有凹形矣”，他所能感知到的是疾病过程中的艰辛和苦难。而最有趣的还是其家人对于疾病成因的解释，它可以被拆解为两个部分：首先是由于蒋祥墀没有上学因而导致其有时间在酷暑中捕捉蜻蜓，其次是“余家大门前即大伯家后墙初以柴篱为障，余痢疾时父嫌其不吉”。与医者对于致病因理论性的分析有所不同，患者更偏向于从他们息息相关的人生经历寻找疾病的源头，这很多时候反映着个人的价值取向和文化认知。通过对于医案和年谱中故事的对比不难看出，疾病会因为患者与其家人身处的社会环境、个人的疾痛经验甚至文化赋予的隐喻被重新理解，呈现出远超“实体”的意义。
现在，我们已经可以清晰地辨识患者与医者眼中疾病世界的差异性，这种差异性会随着明清时期医学的学术化和专业化而更加明显。那么，患者眼中的疾痛世界是如何对患者及其家人产生实质性影响的？事实上，这种影响在明清的医疗故事中比比皆是。比如“预判”就是中国古代医疗叙事中的常见模式，医者通过甄别发于微末的细小症状以预测和断言某种严重的，乃至致命的疾病。病患及其家属往往会质疑医者最初的诊断，显得无知而顽固，并对患者治疗过程造成极大的负面影响。然而，随着时间的推移，疾病会全然按照医者的推测发展。这样的医疗故事本意在于展现医者技术的高超。而清代士人胡具庆在《庚复日记》中的一段疾病故事，为人们重新认知这种“预判”的医疗故事模式提供了可能：
大孙女手指生疔，于五月十八日邀玉山来疗治，应手而愈。是时四女胁下微痛，服药不应，玉山以手摸之，曰内有小核，乃疮苗也。人皆不信，其言未几，果有痈发于后肋，势甚危剧。至六月六日玉山为之下针放脓。始得渐愈。
让我们代入胡具庆的角度，重新思考，在延请医者玉山为其女儿诊治时，女儿的疾病对于家人们意味着什么？首先，作者提到医者玉山为小女诊治并非特地造访，而是在为大孙女治疗以后顺而为之的。其次，就病痛本身而言，其女虽然在之前服用了些许药物，但是从“微痛”这样的词汇中可以看出无论是对患者还是其家属，都不是一种急迫且致命的境况。而医者玉山所诊断的“痈”又是什么呢？它是一种皮肤类疾病，发病时会局部红肿，并产生硬块，随着病情的发展表面会生成脓疮，不仅会导致患者产生剧烈的疼痛，同时会出现发热、寒战等症状。从现代医学的角度，严重者甚至会引发败血症而亡。医者玉山口中所预言的“痈”显然与胡具庆及其家人所看到的“使人微痛的小小的核”是截然不同的。医者可以通过临床诊断“实体化”这种尚未显露出来的疾病，但缺乏医学经验的患者家属却难以将这种微弱的病症与致命的“痈”联系在一起。在此背景下，他们拒绝听信医者建议的医疗策略就显得合乎逻辑了。因为患者及其家属对于疾病的感知，与医者的诊断在那个时间点出现了难以逾越的鸿沟。
在中国古代的医患关系中，患者及其家人向来处于优势地位，特别是明清时期，试医辩论等行为更是展现了病患一方对于医疗策略的话语权。医者治疗患者疾病的同时，也会兼顾其认知当中的疾痛，以期达到更好的治疗效果。一则被医者记录在案的女性诊疗故事便是如此呈现的：
程氏妇，乃夫没于疫病，七日疫即之大热头疼，口渴胸胁并痛，医与小柴胡汤。夜忽梦夫交泄，而觉冷汗淫淫，四肢如解。神昏谵语，面如土色，舌若焦煤。强邀孙诊之，六脉沈弦，而数大小便具秘，此亦阴阳易类也。疫后有是危已极矣。与生脉汤加柴胡黄芩桂枝甘草煎成，将乃夫昔穿裤裆烧灰调下两剂，而神醒体温，汗敛舌柔焦退，前方加枣仁竹茹，四肢能运动，乃进粥汤。
医者对于程氏妇的治疗可以被分为两个部分，一方面，针对“疾病实体”，医者选用的治疗方案是“生脉汤加柴胡黄芩桂枝甘草”。另一方面，可以看到“将乃夫昔穿裤裆烧灰调下两剂”这种近似于巫术的治疗方案，以治疗患者认知中的疾病。从前文中可以明了程氏妇的丈夫已经死于疫病，而她本人则被传染。在这里的传染对于患者而言是具有多重意义的。事实上，她传染的不仅仅是疫病本身。程氏妇病程的转折点在于其“夜梦”。自此之后她的疾病就急转直下，在程氏妇的认知世界中，真正令其身体每况愈下的是“与鬼交”行为，其梦境不仅映射出了患者的认知世界，也解释了她所认为的疾病来源。因而，在没有解决这一根源之前，她是无法痊愈的。医者焚烧其夫衣服的治疗策略回应的是患者内心对于疫病的认知。
PART 02
囿于家庭：性别化的疾痛经验
前文区分了患者眼中的疾痛与医者眼中疾病的差异性，以及这种差异性在治疗过程中所带来的切实影响。就疾痛的意义本身而言，它也是多层次的。现有对于“疾病隐喻”的探讨多是基于文化层面的，即一种社会大环境所赋予疾病的附加价值，比如明清时期“病弱”与“才情”的隐喻作用、帝国晚期麻风病的污名化以及乳腺癌冲击着女性“正常”“完美”的身体，导致自我性别认同出现了不协调等。这些当然是疾痛意义的一部分，但却绝不是全部。想要理解疾痛对女性的意义，就不能忽略病患个体的生活环境、人际关系、个人情感乃至对于疾病的解释模式。在某些时候，由病痛所衍生出的行为、词汇对于患者和家人有着特殊的意义，但是无法被外人轻易理解，只有通过了解患者的生命轨迹才能获得合理的解释。然而，当运用克莱曼的分析模式去理解明清时期疾痛对于女性病患的意义时，却能发现她们在某种程度上似乎诉说着一个相似的故事。在她们的疾痛经验中，扮演着举足轻重角色的一直是她们的家庭和情感。以清代女诗人汪嫈的一段疾痛经历为例：
四月杪，我病，头眩大吐，夜梦女来，急迫之情似生前侍我病状。正欲与女言，闻女云，药中须加生姜。因女幼妹号哭梦惊醒，果加生姜服之愈。
这篇文章是她写给亡故的侄孙程士铨的。汪嫈于乾隆四十六年（1781年）出生于安徽歙县名士汪锡维家庭。嘉庆二十年（1815年）在丈夫程鼎调骤然离世后，汪嫈寡居并独自抚养幼子成人。其子至苏州求学以后，汪嫈又抚养了侄孙程士铨。而程士铨在其教导下才华出众，品格端方，与这位抚养他长大的女性长辈感情甚笃。可惜道光二十年（1840年），程士铨因病亡故，时年18岁。从汪嫈这段对于疾病的描述可知，在过去其患疾染病的过程中，程士铨都会侍奉左右精心照顾。现如今，患者尚在，侍疾者却已亡故。汪嫈并没有言明她此次罹患的是什么样的疾病，对于病症采取了模糊处理的策略，但是却可以从“夜梦女来，急迫之情似生前侍我病状”这样语句中察觉出病痛所带来真正的苦难，是令其意识到曾经熟悉和挚爱的侍疾者已然亡故的事实。程士铨在梦中的叮嘱对于汪嫈而言生姜就具有了象征意味：它象征着自己被作为侍疾者的侄孙一如既往地关心和照料着。它的出现，在汪嫈的认知观中，为此次疾病的痊愈提供了可能。当然，我在此也无意于否认疾病生物实体，或者说可被医者诊断的实体的权威性。只是从患者的角度出发，疾痛对于他们的意义与疾病的“生物实体”共同作用，左右着他们的病程。
疾痛的意义并非是固定不变的,清代女诗人陈蕴莲及其丈夫的病痛经历就向人们真实地展现了它是如何随着个人的生命故事被“诠释”“再诠释”。咸丰九年（1859年）版的《信芳阁诗草》收录了陈蕴莲“自题八图”中一篇名为“目不交睫”的提词，记叙的是她的丈夫患疽的经历：
丙午七月朔，外子项生对口疮，而又疽发于背，数日溃裂阔至尺许，余彻夜不寐，坐守其傍，为之敷治驱蝇，半载如一日。至九月又生疮。余仰面跪而持管，为之吹药。脓血涕唾直注于口。至明春而得愈。遂作是图，俾观之或亦知动心否耶？
在这段文字中,最令人关注的是患者病痛和苦难的缺席，诸如“而又疽发于背，数日溃裂阔至尺许”的描述带着一种宛若医者的客观性。令人惊讶的是，在这种注重个人感觉的文字记述当中，疾病为丈夫带来的切实的痛苦被隐没了。取而代之的是侍疾者，也就是陈蕴莲本身的艰辛。有趣的是，即便出现了“脓血涕唾直注于口”这种极端的侍疾画面，陈蕴莲似乎并没有因为丈夫病情的危机而产生痛苦和不安的情绪。这一方面或许源于它是一种追忆性的文字，在被记录下来的时候患者已然痊愈。另一方面则和陈蕴莲与其丈夫的个人经历有关。杨彬彬在对《信芳阁诗草》的研究中指出，陈蕴莲与其丈夫的完美婚姻故事是受到疾病这一主题渲染的，通过疾病折磨的反衬，渲染出他们生死与共的至情。带着这样的认知，再回观上文的这段疾痛经历，疼痛的缺席便显得更符合逻辑。对于那时的陈蕴莲而言，疾病并不意味着苦难，而是与丈夫之间特殊的、旁人无法涉足的亲密联系。
但是，随着时间的推移，陈蕴莲和其丈夫的情感在短短8年间产生了裂痕，丈夫放纵享乐，妻子却被置之不理，这种模式取代了之前的琴瑟和鸣。相比咸丰元年版的《信芳阁诗草》，陈蕴莲在咸丰九年版的诗集中收录的作品更多展现出了疾病所带来的苦痛。如“目不交睫”一篇中绝大部分的内容都是在“疾病”与“羁绊”的语境当中进行的，但是最后一句“俾观之或亦知动心否耶”显然叠加上了“诘问”的情绪。此时疾病的意义由于陈蕴莲人际关系和生活环境的改变，被“再诠释”。咸丰九年的版本中还新收录了有关陈蕴莲肝病发作时的场景：
余素有肝疾，发即作楚。然惟胸膈蓬胀而已。数年来事与心违，肝气行入四肢，以致痛楚艰于伸缩。医家云：病在手足，药石一时难达，传以灼艾法。以手自灼，渐便屈伸。足则不能自灼也。有感于宋太祖灼艾分痛事，口占一绝，用志慨云。
迷阳却曲伤吾足，十指牵萝碍屈伸。玉碎女媭兄远隔，可怜分痛又何人！
肝疾作为一种与陈蕴莲共存多年的慢性疾病，她似乎早已在疾痛的过程中找到了应对和缓解的方法。因此，它不是那么急迫，也没有那么致命，却为陈蕴莲带来了极大的痛苦。这种痛苦并非来自于疾病本身，而是源于疾痛对于陈蕴莲的意义。此时，“疾病”与“羁绊”之间的联系已经被打破，转而形成了“疾病”与“孤独”的关联作用。由于“足则不能自灼”，陈蕴莲感受到了独自一人承受疾病的痛苦。灸艾本不是令人难以忍受的治疗手段，但由于患者个人经历所带来的附加意义，使之成了超出肝疾本身的苦难。
疾痛的意义会随着时间和环境而变幻，而从上述明清女性所呈现出的疾痛经历却不难发现，她们似乎被家庭关系左右了。女性的情感被用于诠释她们身体或是精神疾病早已不是什么崭新方法了。古今中外，女性的情感与她们出现疾病的身体“自然而然”地发生着联系。那么，这种“自然而然”又是如何形成的？疾痛出现于家庭情景当中，这本是无可厚非的，但是当家庭关系成为影响着绝大多数女性疾痛经验的唯一因素，家庭成为疾病的唯一场域时就不得不引人深思了。张瑞在对于晚清日记中的病痛叙事时曾运用儒家修身、齐家、治国的人生理想作为分析框架，对于男性文人的疾痛体验进行探索。除了家庭生活的情景，社会生活也与疾病交织在一起，公务、社交乃至远途旅行对于病患而言成了疾病的诱因，展现着个人的疾病观，同时也成为疾病假借逃离困境的借口。中国古代男性文人的疾病时常与他们的仕途相联系，比如疾病与科举或是贬谪之间存在着因果关系。如果说疾痛的意义与个人的经历息息相关，那么对于在“共”与“私”的空间不断转换的男性而言，疾痛意义的多元化似乎显得“自然而然”。
现有的妇女史研究已经向人们揭示了中国古代的女性并非被物理地禁锢在“内”的领域，她们具有一定的迂回和流动性。内闱并非实体的界限，事实上外出游历对于上层社会的女性而言并非罕见的活动，她们也可以参与包括修建庙宇在内的公共慈善事业，而对于下层社会的女性而言，她们所从事的桑蚕纺织事业几乎是一些家庭的主要收入来源。但是，这并不意味着她们可以像男性一样地自由往来，性别的作用时刻限制和规范着她们的行为，她们不得不时刻面临着道德的审视，这在礼教观念愈发固化的明清时期尤为显著。中国古代的女性是缺乏社会身份的，她们无法以脱离家庭关系的身份独立行走于“公共”的空间。真正影响着、联系着女性的纽带唯有她们的家人和儒家家庭制度。家庭成为女性生活中主要、甚至是唯一的场域，而在疾病的语境下，与疾痛相关的生命历程都将由此产生。
PART 03
身份对抗：
医疗知识边缘化引导的医疗决策
对于女性而言，她们个人经历而赋予疾病的意义是否会导致她们做出某种具有性别象征的医疗决策？事实上，在明清的地方县志中不乏将富有宗教色彩的治疗方法性别化记述的趋势，这些文本暗示着妇女更倾向于偏信非学术化的医疗选择，并对这一现象予以抨击。如在（道光）《宝庆府志》中，提及当地居民有供奉娘娘庙的习俗，除了日常占卜凶吉，“妇女有病不求医，往问之”；在扶沟县有关送瘟船的记载中，提到“五月朔日，里民造瘟船送之于河，以却病，妇女尤信之”。送瘟船本是一种地方风俗，它在长江以南的诸多地区颇为盛行，当疫气邪气入侵时，人们通过这种仪式来驱散瘟病，以祈祷乡里人的健康和平安。这本是不具有性别指向性的仪式，此时却被视为一种女性更为偏爱的治疗活动。另外，光绪年间的《乾州厅志》也指出：“疾病惟延医服药而已，妇女求愈心切，间行祈祷。其家亦听之而不禁。”在这些表述当中，一种性别与医疗选择的二元对立模式逐渐浮现出来。
从宋代开始出现的儒医群体到了明清时期迅速壮大，那些屡试不中的文人转而加入医疗从业者的队伍，出版业的发展和医疗知识的开放为他们提供了非常有利的条件。而从医学理论的角度，儒医阶层更趋于“学术化”，他们强调研究典籍、准确诊断和对症下药。学术派医者们喜欢引经据典，通过医学理论的正确性来证明自身治疗策略的正确。在学术化医学兴起的同时，非学术化的传统则被有意识地边缘化。他们以实操为特点，针灸、正骨、眼科、肌肉损伤是他们擅长的领域，其中一些人还从事接种牛痘、接生、堕胎、富有宗教仪式性的治疗等活动。在这一时期士人撰写的笔记小说，以及儒医群体编写的医书中不难发现这一明显的转向。以为妇女接生的稳婆为例，明清时期起无论是医者还是士人对于稳婆的负面评价井喷式地出现。有学者认为，从性别史的角度来看，男性士人阶层对于稳婆的抨击可以被视为一种文人恐慌。不过从医疗社会史的角度，这可以被视为儒医群体与士人阶层的合谋，通过对于非学术化医学传统的边缘化以确立学术化医学的话语权。
而在这一时期的医疗故事中，妇女作为医疗救治者在非学术化的医疗活动中似乎更为活跃，她们扮演着稳婆、女巫、药婆等角色。与此同时非学术性的医疗活动在女性群体中也显得更受欢迎。这导致了一种男性与学术性、女性与非学术性这种二元对峙模式的产生，从社会现实的角度出发可以看到一种令人难以忽略的身份认同与对抗。姚永概在《慎宜轩日记》中曾记录过一段其年幼的侄女莲儿由于眼疾病重到夭折的经历。家中男性亲属及莲儿母亲“二嫂”的选择与认知可以说是学术性与非学术性医学之间冲突的缩影。事情的起因是某日人们发现莲儿的眼旁生了一个包：
二十五日，莲儿回，见其眼尤甚，眼旁加一包，为之忧虑。二嫂以莲儿目故，闻黄石岭有华佗庵，求药签，服之多效，欲自往祷之。
这里的“华佗庵”正是富有宗教仪式性色彩的治疗场所。它摒弃望、闻、问、切的治疗步骤，以秘方作为主要的治疗手段。作者在日记当中强调自己不信鬼神之说，但是为了让二嫂免受奔波之苦，最终说服二嫂由他代劳前往华佗庵为莲儿求药。次日，他确实赶到了黄石岭处，并求来一签，上面写着“肉桂一钱、泡姜三钱”的秘方。作者将秘方带回，但并没有马上给莲儿服用，而是在次日延请了常年为其家人诊治的医者：
二十七日，延许医，视莲儿眼云：“乃鱼丝钉，须用鲫鱼，以明矾实其腹，鳞甲肠一切不去，用黄泥包好，细火烧之似酥，去其泥砞末，食之可治。”且开方令先服之。以神方相示，云：“可用，但分量重耳。”予遂以肉桂五分、泡姜一钱五分，令煎与之饮。
直到获得了许医的认可，并重新调整了剂量，姚永概才敢放心地给莲儿服用药剂。在这里秘方符合了非学术性的医疗特色，在一般的医者看来它往往会为求效果用料过猛。可惜的是，莲儿眼疾并没有因此好转。十日之后（五月初七），家中请来另一位医者为其诊治，这位李姓的医生是当地颇具名望的眼科大夫，他在这次诊治中言明了治疗的迫切性，不然将会导致失明的后果。他为莲儿开药的同时，提出延请另一位医者一同前来商榷。莲儿眼部的疾病在用药后出现短暂的好转。又过十日（五月十六日）作者提到莲儿的父亲又前往黄石岭求药，可见治疗并没有获得预期的效果。次月（六月）初六，莲儿的眼睛忽然开始流血，之后病情急转直下，当日便殇了。而在月末作者父亲写给他的信中，对于莲儿的病情如此写道：
莲儿目病不宜听信神方，只可用许医一人漫漫调治，将来眼瞎自无妨，只要不伤其根本。
从信中可以看出，由于身处异地，其父当时还不知道莲儿已亡的消息，但从他对于莲儿即将眼瞎的信息判断，他已知道了李姓医生的诊断结果。事实上，莲儿经历了多名医者的治疗，而姚父在信中仅强调了神方的害处。这并不意味着他试图与“迷信”的割裂。在明清医疗选择的问题上，虽然巫医分离一直是一个大的趋势，但是在实际操作中，病患及其家属并非只是做单项的医疗选择——医学和信仰并行才是一种常态。更重要的是，他们自己也无法将信仰、宗教、鬼神等意识完全从生活中切割，纵然言明“不信鬼神之说”，但是时常在言语和行为中又会流露出对于“鬼神”的认同。而姚父对于神方的责难其本质所彰显的是学术性医学拥护者对于非学术性医学的打压。而从一开始就提倡神方的莲儿母亲似乎“自然而然”地被归于非学术医学治疗方案的推崇者。
这不由让我们产生了这样的疑问，在学术化医学占据绝对优势地位的明清时期，学术化与非学术化医学是否真的与性别存在某种对应关系？更重要的是，基于对这一时期医疗社会史的梳理，我们不难理解男性士人阶层与儒医之间存在的身份认同，但是女性为何会更加倾向于非学术的治疗手段，并与之产生身份认同？如果从明清女性眼中的疾病世界视角来考虑，这将不难理解。在中国古代医学演进的过程中，女性一直以来都被主流医学知识边缘化，她们在作为病患以及病患家属的过程中缺乏医者思维。换言之，她们对于疾病的认知更多的是基于直观感受和个人经验，相比于医疗理论，她们更在意疼痛、情感、精神上的病痛体验。而非学术的医学治疗方案极大程度上契合了她们的需求：它们以快速有效地解决表征为目的，并且懂得如何巧妙地应用催吐剂或是能够快速消除病人症状的“猛药”，在短时间内使其康复。虽然这种治疗手段时常被专业的医者抨击“没有根据个体差异性进行诊断”，甚至会“伤害人体的根本”。但是，从患者的角度看，她们所担忧的疾痛表征被清除了，不仅如此，具有宗教色彩的治疗方法还极为照顾患者的内心世界。女性因此对于非学术医学产生了某种身份认同，并在家庭医疗决策层面与儒医所代表的学术性医学产生身份对抗。当然，这并非是一种男性与女性、学术与非学术的二元对立模式，疾痛与疾病的认知观使之具有流动性。对于普遍被排除在医疗知识之外的女性而言，疾病缺乏了“感知”以外的意义，这是一种共通的现象，并引导着她们的择医策略。因而，性别本身并非产生“身份对抗”的根本原因，疾痛的经验才是这一现象产生的根源。
PART 04
结 论
疾病与疾痛的分析模式不仅仅局限于现代的医疗经验，医者与患者在疾病认知上的差异性在中国古代医学理论知识产生时就已经出现。病患个人的疾病经历、生活环境时刻塑造和诠释着疾痛对于他们的意义。而在运用这种分析模式对于明清时期女性病患进行研究时，还可以发现女性与家人之间的情感互动几乎决定了她们的疾痛经验。有别于同一时期男性士人阶层多元的疾病情境，家庭是女性病患的唯一场域。缺乏社会身份的中国古代妇女不被鼓励与“公共”的空间产生联结与互动，而属于“私”的家庭空间就成了她们主要的情感寄托，构建着她们的生命故事并左右着疾痛的意义。
中国古代妇女一直被医疗知识边缘化，这样的传统进一步扩大了女性患者与医者在认知上的差异性。在面对疾病时，相对于医学理论她们更注重疼痛、情感、精神上的病痛体验。明清时期诸多社会文化因素推动了儒医阶层的发展，男性士人与儒医之间产生了某种身份认同，并使得学术性医学成为主流的医疗选择。但是，注重于解决疾病表征的非学术性医学却可以更好地回应当时女性病患的需求。女性因此对其产生了某种身份认同，并在家庭医疗决策层面与儒医所代表的学术性医学产生身份对抗。
本文刊于《历史教学》（下半月刊）2022年第2期
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