中华医院管理杂志, 2022,38(5) 石书文, 刘婵娟.
摘要目的
了解我国医学科研人员的伦理不当行为及其影响因素，为规范临床研究中的伦理不当行为提供参考。
方法
2021年9—11月，采用分层随机抽样方法，抽取中国临床试验注册平台的医学科研人员作为访谈对象，就临床试验中的伦理不当行为及影响因素进行半结构化访谈，运用NVivo11软件对访谈资料进行分析。
结果
最终纳入28位访谈对象，其中16人(57.14%)认为医学科研人员是被动接受科研伦理。医学科研人员伦理不当行为的影响因素被归纳为7个二级节点和43个三级节点，包含248个参考点。影响伦理不当行为的环境因素包括伦理监管不佳、科研压力大、受试者与研究者信息不对称以及伦理氛围不足4个二级节点，分别包含了54个、40个、38个和29个参考点；科研人员自身因素包括伦理知识欠缺、伦理意识淡薄、科研人员个体特征3个二级节点，分别包含了48个、21个和18个参考点。
结论
我国医学科研人员对临床研究伦理的态度和行为整体上处于被动接受到积极遵守的过渡阶段，伦理不当行为的影响因素较多。为进一步规范医学科研人员伦理行为，笔者建议相关部门应改进伦理审查和监管，建立系统化伦理培训，改善科研环境，积极开展临床试验科普。
近年来，我国临床试验进入黄金发展时期，以中国作为试验地点的临床研究在全球的占比从2016年的13%上升至2020年的26%[]。面对日益增多的临床试验和庞大的受试者群体，医学科研人员的科研伦理不当行为值得关注。临床研究不当行为有广义和狭义之分，狭义上对不当行为的界定仅限于严重的伦理不当行为[]，如临床研究过程中不顾受试者的安全和身心健康；广义上则针对临床研究中各种可能侵害受试者权益、给受试者带来安全风险的做法，如知情同意书晦涩难懂、故意对受试者不充分知情同意等[]。目前，我国在临床研究伦理、临床试验伦理、医学科研伦理等方面的研究主要集中在医学科研人员的伦理认知，而对伦理不当行为的研究较少，且对行为影响因素的研究基本局限在人口学特征方面[]，缺少对科研压力、监管等外部环境因素的考量[]。为了解我国医学科研人员伦理不当行为现状及其影响因素，本研究利用半结构化访谈，对医学科研人员伦理不当行为的影响因素进行质性分析，以期为规范临床研究中的伦理不当行为提供参考。
对象与方法
一、访谈对象
2021年9—11月，基于中国临床试验注册平台的公开信息，以省份作为分层抽样标准选取访谈对象，并通过电子邮件发送访谈邀请，共发出邮件287份。访谈对象纳入标准为至少参与过1项涉及人的生物医学研究的医学科研人员；自愿参与此次半结构化访谈。共筛选出37位访谈对象。
二、研究方法
课题组经文献梳理[]和专家咨询，最终确定访谈大纲为：①您在这些年的临床试验中，是否感受到医学科研人员在伦理方面的提升？②您认为当前伦理监管主要存在哪些问题？③您自己对伦理审查工作的态度是怎样的？您认为整个医学科研群体对伦理审查工作的态度是怎样的？④您认为临床试验中哪些伦理不当行为比较常见？⑤您认为影响医学科研人员伦理不当行为的因素有哪些？⑥这些不当行为会发生在任何研究者身上吗？
(一)半结构化访谈：
访谈活动主要采取电话、邮件等形式进行个人访谈。访谈过程按照Davis[]提出的个案逻辑开展，即不同受访者可能会被问到不同的问题，访谈下一位受访者的问题可能会随着上一位访谈者的回答进行修改；访谈对象不需要具有代表性，每位受访者的回答都能使我们更进一步了解研究问题；随着访谈进行，当问题基本明晰，即终止调研。
(二)资料分析：
访谈录音被逐字转录，并在分析前去标识化，然后导入NVivo11软件，由2位独立调研人员对转录文本进行专题分析，任何分歧均通过协商一致解决。资料分析主要包括对访谈对象主要人口学特征的描述性分析，对临床研究伦理接受程度的分析(包括被动接受和积极遵守),对不当行为常见类型进行梳理，依据扎根理论原则，对访谈材料中的影响因素部分进行三级编码，即开放式编码、轴心式编码、选择性编码。
三、统计学分析
利用Excel软件整理数据，所有数据采用描述性分析。
结果
一、访谈对象的主要人口学特征
排除9名访谈中≥50%的题目回答不上来者，最终获得详实的访谈材料28份。经饱和度检验，第24次访谈后出现主题饱和，表明本次访谈人数和资料充实，满足研究需求。如表1所示，受访者分别来自我国东部、中部、西部和东北四个地区的16个省份；男性13人，女性15人；年龄以31~40岁者居多，为12人(43%);中级职称者为主，占46%(13人);科研伦理培训次数<3次者居多，为13人(46%);参与临床试验项目数≥6项者占比较高，为61%(17人)。此外，整体来看受访者对科研伦理的认知程度各异，如既有参加过我国第一批药物临床试验质量管理规范培训者，也有仅参加过1次伦理培训者；既有担任医学伦理委员会主任者，也有刚参加临床研究者。
二、临床研究伦理的接受程度
医学科研人员对临床研究伦理总体是接受的，其中16人(57%)认为整个医学科研群体对伦理接受程度是被动接受。被动接受指在伦理审查制度下，研究者更多的是履行制度要求，把研究伦理等同于提交伦理申请、执行知情同意等"机械式"的操作程序，缺少对研究伦理深刻的认识及伦理自主性。如受访者5表示"伦理做不好，会影响文章的发表"；受访者14表示"没有伦理批件，无法进行下一步的研究"。然而，理想的伦理行为遵守情况是医学科研人员能够真正认识到研究伦理的重要性，不仅能积极遵守伦理审查程序，还能主动思考临床试验中的伦理问题，保护受试者。如受访者12表示"越来越重视伦理是大趋势，未来伦理只会越来越严，对研究者来说现在就是一个过渡阶段，需要不断提高自身在伦理方面的要求"。
三、临床研究伦理不当行为情况
如表2所示，根据受访者对"您认为常见的伦理不当行为有哪些"的回答，总结出我国临床研究中不当行为的常见类型。严重的不当行为属于例外情况，很少发生，如受访者1表示"正常研究过程中很少有人会突破人体试验的底线"；受访者7表示"非常明显的不当行为倒不是大问题，更多的大量灰色区域才是问题"。与严重的不当行为相比，一般的不当行为呈常态化和群体化的态势。如在知情同意方面，受访者2、6、16均认为"知情同意是一个大问题，知情同意过程经常存在利诱，大多数医生无法站在客观的角度去做知情同意，反复强调药品免费，对研究本身却没有解释那么清楚"。
四、临床研究伦理不当行为的影响因素分析
如表3所示，影响医学科研人员伦理不当行为的因素被归纳为7个二级节点和43个三级节点，包含248个编码参考点。从参考点数来看，伦理监管不佳、科研压力大、受试者和研究者双方信息不对称以及伦理知识欠缺4个二级节点覆盖的参考点数高达180个(72.6%)，因此，这4个二级节点可以作为医学科研人员伦理不当行为影响因素的核心类属，对伦理不当行为具有重要影响。另外，从影响因素的特征来看，科研伦理不当行为影响因素可以划分为环境因素和自身因素，见图1。
(一)环境因素
1．伦理监管不佳：
该节点在所有二级节点中的参考点数最多，是导致医学科研人员做出伦理不当行为的最重要因素。受访者4、5、7表示"伦理监管存在的主要问题就是过了伦理审批之后，其实没有人真正来监管，最后你做了哪些临床研究，有没有跟患者做知情同意，到底做得怎么样，基本上是看研究者和他的团队做得怎么样，这一块可能存在一些风险"。其次，研究者缺少行为准则，也是导致不当行为的重要因素。近年来我国临床试验规范虽然不断修订，但不同试验缺乏针对性的伦理规范，申请和管理普遍存在一刀切情况。受访者2表示"上市前和上市后同样管理，随机对照试验、真实世界研究和其他类型研究一刀切，药物研究和器械研究、技术研究一刀切等"。再次，伦理管理主体模糊，伦理审查形式化。受访者3表示"医疗行为有卫生健康委员会监管，药品有药品监督管理局监管，而伦理常常要靠自发的组织，在一些地区二级及以上医院并没有普遍建立伦理委员会，临床试验经费、时间以及程序也经常存在问题，伦理审查流于形式，这在很大程度上影响了科研人员对研究伦理的接受和遵守。"
2．科研压力大：
科研评价体系不合理是诱发科研伦理不当行为的重要因素。现行科研评价体系指标单一，评价周期较短，职称与科研数目、级别挂钩，达不到规定科研任务量的医生无法晋升，这会导致部分科研人员在研究实施和成果发表过程中出现不当行为。受访者5表示"如研究周期短，有时候一些研究者还没拿到伦理批件就已经开始试验"。
3．受试者与研究者信息不对称：
受试者对临床试验的认知有限，依从性差，受试者和研究者之间存在医学认知不平等、信息不对称。当受试者在试验过程中经常发生不信任、不配合的情况时，处于信息优势一方的研究者，就可能产生诱导、欺瞒受试者的机会主义行为。受访者7表示"有些研究者会认为受试者听不懂，没有必要向其完全告知，如果告知了还会引起不必要的担心""受试者和研究者之间信任的建立不是说一时半会或者签个字就能解决的，所以临床研究的科普和推广非常有必要做，我觉得不仅有利于患者和医生之间沟通，而且有助于临床研究工作的进展"。
4．伦理氛围不足：
医学科研人员伦理不当行为的发生会受到伦理氛围的影响。受访者14表示"一般来说，国家级医院、省级三甲医院、高校附属医院等单位对研究伦理较为重视，研究者的伦理意识也较强，行为往往比较规范"。受访者7表示"我感觉我们医院还比较严，医院里很多香港的医生，他们做科学的态度还是很好的，对我影响很大"。然而，目前多数三级甲等以下医院的研究伦理氛围较为欠缺，受访者14表示"我审过很多不符合伦理的文章，那根本就不能做，认为盖个章就行了，研究伦理在基层医院是很不严肃和不规范的"。
(二)医学科研人员自身因素
1．伦理知识欠缺：
该因素中编码参考点数最多，其原因可能是大部分医学科研人员对研究伦理不够了解，不熟悉伦理规范的具体做法，无意中违反了研究伦理规范。受访者9表示"有时候很多人不是不想遵守伦理规范，而是不知如何能做好。比如如何做知情同意，如何与受试者谈话，国家伦理培训并没有给出具体实现的方法，而这些我是在国外进修时才学到的"。受访者5表示"尤其是一些年轻的研究者，他们很容易就会只盯着那个疗效或者他想做的事情，而忽视了医学上更重要的东西"。受访者4表示"对于研究生的培训可能还不够普及，每位研究生其实都有在做科学研究，一般情况下都由带教老师负责，研究生又是课题的实际操作者，中间可能存在一些空白"。
2．伦理意识淡薄：
研究者对研究伦理表现为应付态度，存在规避伦理审查的行为倾向。受访者3表示"有的研究者不了解伦理审查的目的和意义，一门心思扑在研究上，认为伦理审查是在阻碍研究"。受访者2表示"我国目前存在一种研究模式叫超前回顾，意思是研究者预感明年要做一个回顾性研究，他会从现在就开始进行干预分组。也就是说其实做的前瞻性研究，但假装做回顾性研究，这样伦理问题好解决"。
3．科研人员个体特征：
可能导致不当行为的科研人员个体特征包含研究者资质、责任心、个人观念以及痴迷于技术等，属于不易识别难以干预的因素。受访者1表示"有些人爱好科研，他可能痴迷科研，为了科研犯了错误"。
讨论
本研究结果显示我国医学科研人员在临床试验中很少发生严重伦理不当行为，而一般不当行为普遍发生。目前，医学科研群体对研究伦理的接受程度从被动接受向积极遵守转变，为促进这种转变，规范临床研究伦理行为，相关部门需重点关注伦理监管不佳、伦理知识欠缺、科研压力大，以及研究者与受试者信息不对称等问题。
一、落实审查制度，加强跟踪监督
本研究结果显示，伦理监管不佳是导致临床研究不当行为最重要的环境因素，体现在伦理审查形式化、伦理规范不足、缺乏跟踪监督3个方面。做好伦理审查是临床研究的第一关，各地区二级甲等以上医疗机构应重视医学伦理委员会建设[]，落实伦理审查制度。针对伦理规范不足，相关部门和医学伦理委员会应积极组织调研，加强与临床研究者对话，了解整个研究系统，及时更新不同试验的伦理规范，细化操作规程，保证不同类型的临床试验都有具体的行为参考准则。另外，我国临床研究伦理监管中普遍存在重审批轻监督的现象，相关部门有必要建立调查临床研究不当行为的有效机制，特别是跟踪监督机制，如实行跟踪审查记录、不定期现场稽查[]、建立科主任责任制实施临床研究日常监督等。
二、重视伦理培训，提高伦理认知
本研究结果显示，伦理知识欠缺是导致科研伦理不当行为最重要的自身因素，医疗机构对研究人员的伦理指导和支持不足，特别是研究生参与临床试验缺少导师的伦理指导，已经成为临床研究中的重要问题，这也反映出我国临床研究领域存在科研伦理培训不足和指导不足的系统性问题。对年轻的研究人员来说，科研伦理培训尤为重要，因为他们处于职业生涯初期，科研资源不足，竞争压力大，攀比心理相对较重，有"被淘汰"的危机感，受科研压力和不正当激励的影响较大[]。临床科研单位应积极满足伦理培训需求，构建系统的科研伦理培训机制，如增加轮训、对外交流等，尤其是加强知情同意等环节的培训。
三、改善科研环境，减少负性竞争
目前，医学科研人员所处环境充满竞争性和浮躁性，以科研成果为主要评判指标的考核制度、繁重的临床任务、普遍的功利文化、对失败的不容忍、对非凡研究结果的期望等[]，均给医学科研人员带来较大的压力。本研究结果显示，科研压力大是影响医学科研人员伦理不当行为的主要环境因素之一，尤其是在生物研究领域，几乎没有任何研究课题会完全按照预期发展，这可能会给研究人员造成一定负面影响。为减轻科研人员的负性竞争，笔者建议相关部门应转变单向评价机制，建立多维度的科研激励制度，避免竞争带来的负面影响，改变浮躁的科研氛围，客观评价失败的研究结果，同时对伦理不当行为采取严格的惩罚措施，为研究人员打造一个充满正向激励的科研环境。
四、科普临床试验，提升公众认知
在临床试验过程中，受试者由于不了解临床试验，会本能抵触试验或不遵守试验条款，这在很大程度上阻碍了临床试验的开展，容易引发科研人员在招募、知情同意以及研究干预过程中诱导或欺瞒受试者的行为[]。在当前大科学时代的背景下，科学社会化和社会科学化要求人们了解一些科学知识及其与社会的关系，从而避免人为因素导致的科技负效应[]。笔者建议政府和医疗机构应通过报纸、网络、媒体等途径积极开展临床试验的公众教育，履行向公众科普临床试验的责任[]，如建立临床试验科普网站，在医院门诊等候区、住院区等设置宣传栏等，以加强公众对临床试验的科学认知，提高其对临床试验的参与配合程度，助力我国临床试验生态系统的可持续发展。
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