导语
血管内超声（IVUS）是目前应用广泛且成熟的血管内成像技术，可以为临床提供很多有价值的信息，有助于术者选择最佳的治疗策略。来自首都医科大学附属北京安贞医院的曾勇教授对IVUS专家共识进行了解读，并从“why/when/how”三个角度报告了IVUS这一技术的临床应用。
一
2018 IVUS专家共识
1.历史发展
超声临床应用已经超过30多年。早在20世纪60年代，无创心脏和血管成像系统就已成为主流，目前心脏超声已成为心血管临床必备的基本技能。
2.IVUS专家共识的意义
IVUS中国专家共识（2018）
分析了迄今为止比较有影响的IVUS临床研究；
结合国内IVUS专家临床经验和使用体会；
提高IVUS运用和解读水平；
规范IVUS的临床应用。
腔内影像欧洲专家共识（2018）
是第一个评估腔内影像学指导PCI的文件；
综合了腔内影像学相关重要临床研究；
确认腔内影像学获益的病人及病变类型。
二
Why to use IVUS
1.血管造影局限性概览
血管造影提供的是血管腔的二维图像。
解剖局限性（左主支、开口或分叉病变）
偏心型斑块
弥漫型病变
血管投影缩短
钙化特征
患者体型
移植血管
疑诊冠心病而进行冠脉造影的患者中有10%-15%的血管造影结果显示正常，IVUS证明，这些血管造影“正常”的患者中近一半存在斑块沉积。
2.IVUS提供了更真实、全面的信息
冠脉造影技术对血管内血流情况进行成像，容易受造影角度的影响，无法对血管壁上的斑块发展情况进行判断；IVUS能够实时显示血管的截面图像，能清晰显示管壁结构的厚度、管腔大小和形状等，精确地测量血管腔径及横截面积，甚至可以辨认钙化、纤维化和脂质池等病变，发现冠脉造影不能显示的血管早期病变。
3.临床研究结论
（1）最新ADAPT-DES随访2年临床结果（2018）
目前为止最大的前瞻性、非随机的多中心IVUS指导支架植入研究，纳入8,582例患者 11个中心（美国和德国），IVUS指导（N=3,361，39%）单纯造影指导（N=5,221，61%）。
随访2年：主要不良心脏事件降低28%；心梗减少35%；确定/可能的支架血栓形成减少60%。
采用IVUS指导，对于患者来说虽然有一定的额外花费，但是减少了不良事件的发生，长期来看卫生经济学效益和患者获益方面，IVUS是值得推行的。
（2）最新Ultimate随机对照试验结果（Dec.12,2018）
前瞻性、随机的多中心临床研究，纳入来自中国的1,448例all-comer患者：
IVUS指导：N=724，50%；单纯造影指导：N=724，50%。
1年靶血管失败（TVF）发生率：IVUS指导组 2.9%；造影指导组 5.4%。
（3）8个DES随机试验研究的Meta-Analysis结果（n=3,276）
IVUS引导下DES植入可以降低：
MACE RR 0.64（0.51-0.80）
TVR RR 0.60（0.43-0.83）
平均随访事件是1.4±0.5年。
（4）20个DES研究的Meta-Analysis结果（n=29,068）
IVUS引导下DES植入可以降低：
DEATH：HR 0.62(0.54-0.71)，p<0.001；
MACE：HR 0.77(0.71-0.83)，P<0.001；
ST：HR 0.59(0.47-0.73)，p<0.001。
综上可以看到，不同的研究和报道均显示，有效地使用腔内影像学（IVUS），能够非常好的改善患者预后，最终使患者获益。
腔内影像欧洲专家共识（2018）提出，IVUS的临床应用已经近30年，通过分析大量的观察性研究、RCT研究以及Meta Analysis，可以得到一个明确的结论：IVUS引导不但改善手术过程，而且提高PCI临床结果。
三
When to use IVUS
1.IVUS的明显获益病变
长病变及CTO；
左主干；
复杂病变和ACS患者；
造影剂急性肾损伤的高危患者。
2.IVUS应用举例
例1：患者造影提示左主干开口病变，甚至CBAG，但IVUS检查证实并没有显著狭窄的斑块存在。
例2：该患者左主干根部回旋支开口看到“模糊”病变，腔内影响学可以看到左主干的管腔没问题，在回旋支开口处有一严重环形钙化，该钙化对血流及造影的充盈有很大影响，如果单纯肉眼判断是不够的，往往会掉入“陷阱”，即使左主干置入支架，但后续回旋支的处理将是一个两难的问题。
例3：该患者右冠状动脉造影楔形影像（下图左），具体情况很难判断，这时通过血管内超声可判断为斑块破裂，破裂后形成空腔，造影后充盈缺损显示为龛影（下图右），这种情况在稳定的状态下完全不用植入支架，采取药物治疗即可。
例4：鉴别真假动脉瘤
真性动脉瘤：
假性动脉瘤：
例5：复杂斑块
该患者通过IVUS可以看到不同的复杂斑块，纤维斑块、钙化结节、斑块破裂等，此类病变如果通过肉眼来看只能判断为“不清晰”。
例6：临近狭窄的正常段
例7：易损斑块
OCT对于易损斑块的诊断价值很高，而IVUS在易损斑块的诊断上同样具有重要意义。
例8：斑块破裂合并血栓
例9：充盈缺损：钙化结节
该患者为右冠状动脉近端病变，造影可见血流通畅，可直接扩张放支架，但行IVUS发现病变是钙化结节突出于表面，如果没有进行斑块修饰、旋磨或激光等方法去处理，往往支架很难过去或者出现支架膨胀不全。
3.IVUS对于复杂病变指导
《血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识（2018）》
（1）左主干
左主干解剖特点，使造影很难做出准确评估；
相比口部和体部病变，远端病变更多常见；
从LAD和LCX分别回撤非常重要。
（2）分叉
可明确分叉病变的性质，对于斑块负荷的分布、形态了解更明确；
术中对于导丝的走形有重要意义；
观察支架扩张情况及边缘夹层。
（3）CTO
闭塞病变起始部位的识别；
判断和探寻真腔；
在反向CART中的应用；
测量参考血管直径和长度。
（4）钙化
IVUS对检测钙化病变有很高的敏感性和特异性；
一般认为，IVUS发现钙化病变超过270°需要旋磨；
指导选择模头直径，评估旋磨效果。
4.PCI过程中推荐使用腔内影像的情形
《腔内影像欧洲专家共识（2018）》
（1）诊断评估冠脉病变
造影显示不清晰/模糊：夹层、血栓、钙化结节；
评估左主干狭窄；
复杂分叉病变；
ACS的疑似犯罪病变。
（2）PCI术中指导和优化
临床随机对照试验证据：长病变；Chronic total occlusions。
专家共识意见：急性冠脉综合征；左主干冠脉动脉病变；双支架分叉病变；可降解支架植入；肾功能不全患者。
（3）确认支架失效机理
再狭窄；
支架内血栓。
四
How to use IVUS
1.图像获取要点
2.理解斑块形态，做好血管预处理
3.选择合适支架尺寸
支架膨胀不全是预测早期支架内血栓和再狭窄的强力预测因子。
IVUS指导支架尺寸选择方法：
最小参考管腔直径（最保守）；
平均（近端和远端）参考管腔直径；
最大参考管腔直径（近端或远端）；
最小参考EEL直径；
最小管腔直径处EEL-EEL直径（最激进）。
4.优化支架植入
优化支架膨胀（非左主干病变）：最小支架内面积（MSA）>5.5mm²；MSA/平均参考管腔面积>80%。
支架落脚点选择：避免斑块负荷>50%；避免富含脂质的组织。
避免大的支架贴壁不良。
不规则组织脱垂。
大的夹层。
5.DES和BMS
帮助判断DES和BMS再狭窄的区别：
IVUS优势总结
①测量/理解病变特征。
②确定斑块和血管的形态，辅助临床决策。
③优化支架置入。
④对于复杂的病变额外获益
左主支 弥漫性病变
支架内狭窄 钙化的病变
⑤支架内再狭窄和血栓形成的评估。
⑥减少对比剂的使用。
⑦改善短期和长期临床结局。
专家简介
曾勇
首都医科大学附属北京安贞医院 心内科1B病区主任、主任医师、博士研究生导师，ESC Fellow，北京医学会心血管病学分会青年委员、海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专家委员会委员、中华医学会心血管病学分会第九届动脉粥样硬化与冠心病学组委员、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地(冠心病介入)第一批导师、中华心血管病杂志通讯编委、中华预防医学杂志和中华糖尿病杂志审稿人。
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