目前，高强度的他汀类药物，ACEI/ARB类药物以及SGLT2i抑制剂和GLP-1受体激动剂都已被证实可明显改善2型糖尿病及动脉粥样硬化患者的预后，而且几乎所有指南以及权威机构都认同在这些疾病的高风险人群中使用这些药物。然而在实际临床应用中仅有2.7%同时接受这三类药物治疗，有37.4%的患者没有接受其中任意一项药物的治疗。在2023年3月7日ACC.23/WCC会议中，杜克临床研究所的Neha J.Pagidipati博士汇报了一项协调心脏病诊所的干预措施以改善糖尿病患者预后的随机分组试验。这是一项在2型糖尿病合并动脉粥样硬化的患者中，进行多因素干预或常规护理来比较患者对于指南药物使用情况的试验，并对两组患者的预后进行分析 以探讨其对患者的临床意义。在“ACC-2023同步热点速递”栏目中，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队徐寅宵医生对这项最新临床试验进行了解读，由刘宇扬教授点评总结。
研究背景
目前，高强度的他汀类药物，ACEI/ARB类药物以及SGLT2i抑制剂和GLP-1受体激动剂都已被证实可明显改善2型糖尿病及动脉粥样硬化患者的预后，而且几乎所有指南以及权威机构都认同在这些疾病的高风险人群中使用这些药物。然而在实际临床应用中，根据数据统计，在美国的2型糖尿病合并动脉粥样硬化患者仅有2.7%同时接受这三类药物治疗，有37.4%的患者没有接受其中任意一种药物治疗。指南和临床实际应用之间存在一定的差距。
研究目的
在以上研究背景下设计了该试验，其目的是测试临床层面的多方面干预措施对这三组关键循证疗法应用的影响。
研究设计
1.纳入标准
为了使研究结果具有普遍适用性，研究纳入了具有2型糖尿病诊断以及至少有冠状动脉、外周动脉或脑血管中任意一处病变的患者。
2.排除标准
研究排除了已经接受了所有以上三种药物或者已经在使用SGLT2i抑制剂或GLP-1受体激动剂的患者以及对以上三类药物具有绝对禁忌症的患者。
3.研究方法
这是一项随机分组实验，参与者为美国心脏病诊所的2型糖尿病患者合并动脉粥样硬化患者。对其中20个站点的患者进行多因素干预，另外23个站点的患者则进行常规护理，之后进行6-12个月的随访。
随访的主要结局就是接受三类药物治疗的患者比例，这些治疗包括阿托伐他汀40-80mg每日或者瑞舒伐他汀20-40mg每日，以及接受了ACEi/ARB类药物和具有心血管保护作用的降糖药如SGLT2i抑制剂或GLP-1受体激动剂的治疗。
该研究对患者的干预主要从以下三方面进行：
一是评估可能阻碍患者接受三联治疗的障碍；
二是通过制定解决障碍的护理途径、临床医师的相互协作以及对医师及患者的宣教来解决障碍；
三是及时的审计及反馈，以便于调整干预途径，达到干预结果。
研究结果
1.入选患者临床基线数据
在基线表中可以看到一共有1049名患者被纳入研究，分两组，干预组459人，常规护理组590人。组成的基线特征是均衡可比的，中位年龄是70岁，有三分之一是女性，16%是黑种人，6%是黄种人。根据表格底部的复合药物得分，可以看到，55%左右患者使用了其中两类药物，约有三分之一的患者接受了其中一类药物的治疗。
2.主要结局
通过该图可以看到，在常规护理组588人中有14.5%的患者使用了三种药物联合治疗，而相比之下干预组457人中有37.9%的患者使用三种药物联合治疗，绝对差值可达23.4%，OR值为4.38，95%置信区间为（2.49-7.71）。
3.次要结局
干预组与常规护理组相比，使用高剂量他汀、ACEI/ARB、SGLT2i or GLP-1RA三类药物任意一种的比例都高于常规护理组，组间比较，差异具有统计学意义，P值分别为0.029、0.013、<0.001。整体而言，三类药物都有较好的效果，对于2型糖尿病患者SGLT2i抑制剂及GLP-1受体激动剂具有更好的疗效。
在对危险因素进行分析时可以发现在收缩压、舒张压、糖化血红蛋白以及低密度脂蛋白这些危险因素上两组并没有显著差异。这一结果也许是因为随访时间不足，以及新型冠状病毒流行引起的失访所造成的。
虽然该试验的设计并非是为了证明这三类药物对于2型糖尿病及动脉粥样硬化的治疗效果，但是可以看到干预组的死亡率远低于常规护理组，且全因死亡率的综合风险降低了21%。
研究局限性
该研究具有一定的局限性，其中包括所选的站点及患者不具有广泛的代表性，而且由于试验进行期间新型冠状病毒的大流行，试验人员对患者的干预是远程进行的，并且一部分患者也因此失访。
结论
在2型糖尿病合并动脉粥样硬化患者中，协调多方面干预增加了患者对高强度的他汀类，ACEI/ARB以及SGLT2i抑制剂和GLP-1受体激动剂的使用。
临床意义
从本试验中，我们可以知道循证疗法在临床实践中应用不足，关于如何改善这一点的高质量数据很少。但是有数据表明，多方面的干预在增加2型糖尿病合并动脉粥样硬化患者的循证治疗上是有效的，下一步我们真正需要做的是在心血管疾病实践中扩大这种干预，以广泛提高护理质量及患者预后。
刘宇扬教授点评
这项研究我个人更觉得它更接地气、更真实的反映了临床管理当中的一些问题。数据反映出对于高危的糖尿病合并ASCVD人群真正能够享受到指南要求的三类药物治疗只有2.7%，37.4%的人群没有任何药物治疗。
这项实验入组的所有的人群都是高危及超高危的人群，包括冠心病人群、外周动脉人群，包括中枢相关疾病的人群等。经过干预治疗后一年随访的结果能看到，在常规传统治疗当中，只有14.5%的人管理得到获益，在干预组当中37.9%的患者采用指南推荐的三种药物联合治疗。从强化他汀到ACEI/ARB的使用，包括SGLT2i抑制剂及GLP-1受体激动剂使用效果是有些差别的。最后的临床结局当中，最吸引眼球的是这种干预管理能够使全因死亡率下降21%，这个数据是非常理想的。这项临床实验带给我们的一个思考就是在现有的指南指导下，目前这些患病人群的管理还是有些欠缺的，但是只要积极去管理就能够得到非常好的远期治疗效果。
流行病学调查显示，中国的糖尿病人群达到了1.45亿，糖尿病合并心血管疾病的人群占整个糖尿病人群的33%，而真正2型糖尿病的人群有75%最终死于心血管疾病，对于心血管病医生来说，这些人群的治疗与管理，任重而道远。
专家简介
刘宇扬
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师、北京安贞医院心血管12病房副主任、
中华医学会心血管分会女性学组 委员
中国医师协会心血管内科医师分会冠脉学组 委员
中国心衰中心联盟 常委
中国老年医学会心血管分会精准医学组 常委
中国女医师学会医院建设与管理专业委员会 常委
中国老年保健协会心血管专业委员会 委员
北京医学会心血管分会女性学组 委员
北京心血管疾病防治研究会心内外科学组 委员
卫生部介入培训基地导师
承担北京自然基金、“十二五”重点支撑项目等课题
获北京市科学技术二等奖、国家知识年产权局实用新型专利等多项科技奖励
转自：“医谱学术”微信公众号
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