自“Long COVID”这一概念提出以来，在未来相当长的一段时间内都是大家关注的一个焦点。WHO关于“Long COVID”的最新定义是：超过三个月的持续症状而不能用其他疾病来解释。保守估计，全球范围内确诊新冠病毒感染的病例，至少有10%的患者，也就意味着可能有6500万人次存在Long COVID（长新冠），所以，Long COVID是值得我们关注的话题。在“ACC-2023同步热点速递”栏目中，首都医科大学附属北京安贞医院胡晨钰君医生分别从最新发表的文章、临床共识和会议内容讨论三部分对“新型冠状病毒下心血管疾病的管理”进行解读，天津医科大学总医院杨清教授进行深入点评。
最新发表的文章共涉及580万人的11项主要研究的系统文献回顾和荟萃分析，表明曾经患过新冠的人群与健康人群相比，心血管疾病标志物和患病率上升，现在需要更多临床证据来讨论曾经患过心血管疾病的患者与新冠后遗症的对比，以及该疾病发生机制。
2022年临床共识中提到，新冠感染后遗症（PASC）是个人在感染SARS-CoV2后4周或更长时间内经历的一系列新的、复发的或持续的健康问题。PASC-CVD是指广泛的心血管疾病，包括但不限于心肌炎和其他形式的心肌受累，心包炎，新发或恶化的心肌缺血，微血管功能障碍，非缺血性心肌病，血栓栓塞，肺部疾病的心血管后遗症和心律失常。该共识主要提出了两大方面需要讨论的内容：PASC-CVD和PASC-CVS，并且主要聚焦心肌疾病，对其他心血管疾病讨论并不详细，未来需要更多探讨。
在会议讨论中，有专家提出我们低估了真实的病例，从个人来说，多系统受累也是值得我们关注的问题。长期新冠是指感染后四周以上出现的症状，不同国家对时长定义不尽相同；在新冠后遗症中，每个个体症状多样化，但在心血管方面胸痛和胸闷症状更突出，以致我们更加关注这一方面。值得注意的是，无症状感染者也有长期新冠的风险，但目前病理生理学仍不明。
PASC-CVD和PASC-CVS两者的区别在于：CVD是指已经确诊心脏疾病，而CVS只是有心脏不适，各项检测正常。但是由于人的主观意识，有无接种疫苗，体质，种族地区，使得统计学研究出现差异性和局限性。各项研究表明，大多数人经历新冠后遗症多是在1-90天后。
下述研究表明：将院内院外ICU感染的新冠患者在1到12个月进行统计学研究，并与新冠大流行之前数据相比，可以发现新冠后遗症确实会导致心血管疾病患病率升高，柳叶刀410万参与者实验验证了这一点。
目前研究中存在一个问题，即我们无法确定PASC发病是在新冠急性感染还是恢复期或其他时期，这是由于临床表现时间可变性，检测不同，患者选择就医的时间不同所致，建议遵循指南进行统计学调查。
本次会议对临床共识诊断标准的其中两点提出特别说明：POTS综合征和肌痛。体位性心动过速综合征（POTS）是一种自主神经系统疾病，有很多可能的原因，其特征是由平卧位转为直立位时心跳加速，血压无明显变化，患者可出现头晕、心悸等症状。很多人认为这是由新冠后遗症所致。目前还不明确两种疾病的发病机制，有专家认为比起关注相应的机制，更应该关注临床疾病的表型，如运动不耐受、胸痛、死亡。
专家对POTS提出了自己的见解：将POTS综合征与直立性低血压/体位性低血压/体位性心动过速综合征相对比，可发现POTS并不会引起血压改变。下图可以发现POTS趋势与健康男性和女性并无区别，当给健康女性服用硝酸甘油后，其变化趋势与POTS完全一致。当用POTS诊断标准来判断患者时，仅有四名患者能达到这一标准，在24名患者中，18名服用硝酸甘油后出现正常反应，这与POTS并没有关系。综合以上研究专家认为我们不能随意诊断POTS。
研究还发现床上休息是有害的，在患者卧床五周后会出现心血管动脉硬化趋势，锻炼后可以减少动脉硬化甚至消除POTS症状；在对背根神经节的基因检测后发现运动后可以减少基因改变；健康女性在运动治疗POTS后2/3都有明显的改善。
在发生新冠后，在患者卧床休息久后会导致血容量减少、心脏萎缩、症状恶化，并开启恶性循环。由此可见，运动是治疗POTS症状非常好的方式，而且PASC不等于POTS，虽然两者有相似的症状。专家建议：评估PASC-CVD患者时先排除心肺血管实质疾病，并明确症状出现在直立状态还是运动状态。
专家对新冠后遗症的检查和疾病标志物的评估进行说明：个体病例非常重要，关注之前病史；就算患者不能达到病理标准，但跟之前健康的自己对比，已经处于不正常状态；血压中的中心动脉压比周围动脉压更具有统计学意义，同时也发现是膜的硬度改变而不是厚度改变，舒张压和收缩压的差异在临床不具有统计学意义。
专家提出我们也应该注意其他方面改变，如声音和皮肤的改变会有一些潜在机制值得去发现；对于女性而言，月经以及饮酒对新冠后遗症影响较大，但不是新冠后遗症所致更像是一种生活习惯所导致的病理状态。我们了解新冠疾病的检测对病因的探寻有所帮助，虽然疾病标志物没有特异性，但其对治疗疾病和后续研究有所帮助。症状异质性、综合征、病情程度和病毒种类不同都会导致疾病标志物的改变。虽然专家尽量控制了影响实验的变量，依旧缺乏特异性。
为了鼓励探索新冠后遗症机制，专家在举例中指出有症状和无症状患者相比，在三周到两个月不等时间内，症状组BNP高、NO低但也不具有特异性，具有特异性的是看指标变化趋势不看数值改变；专家进一步推测NO有潜在机制，可以对新冠后遗症的胸痛和胸闷的治疗有意义。
关于PASC-CVD和PASC-CVS的鉴别诊断，在对CVD进行检查或评估后，如果有任何三者的异常或持续的症状，就需要进行CMR。以下例子可以说明CMR的必要性：一位运动员患者怀疑自己得了新冠后遗症影响心脏，焦虑不敢运动，在使用CMR检查后结果显示正常，进一步指导了患者后续恢复运动；另一位女性患者症状明显，但冠脉造影后仍不清楚病因，使用CMR明确诊断后发现心脏没有结构性改变，最终为患者提供了后续诊疗方案。
专家总结道，无论是何种新冠后遗症，一定要做的检查是Troponin、ECG和超声心动图，除此之外，还需要CMR（当前面三种检查有一项异常或长期症状不能缓解时）；具体该选择哪种检查，需要根据患者临床状况，在选择相应的检查方式后制定系统性的疾病管理规划。我们可以发现患者在新冠后，前几个月心血管发病率较高，因此一定注意任何新症状的出现都需要检查分析，多与患者交流沟通。
对于临床治疗方法主要针对PASC，首先需要进行询问调查病史进行详细检查，如果是CVD相关，需要严格按照指南以及专家推荐进行临床诊疗；如果是CVS相关，建议多学科团队共同合作治疗，例如女性轻微新冠感染后出现极度疲惫、POTS阳性等表现，但心血管相关测试正常，在通过运动训练后成功治疗。在专家的临床经验中，运动确实是这一类患者的主要管理与治疗手段。在考虑到睡眠疼痛管理，营养供应的良好以及需要治疗精神失调后，可以说运动是最重要的，在辅助呼吸练习以及慢走，饮食自主调节和一些药物治疗等（CVD有相关药物治疗，CVS没有特效药）。
对于POTS综合征，可以通过行为改变、补液和多运动来治疗，CVS试验与药物选择是多种多样的，心悸时可以选择卡维地洛辅助治疗。新冠影响了很多人，相关的研究依旧会继续进行，尤其是关于PASC的机制治疗对临床工作者提出需要多团队共同合作的要求。
对于新冠后运动不耐受，专家发现在新冠2个月后，中年人中会有4.3%患者出现运动不耐受情况，但在＜20岁患者中，数据会降到0.8%；在新冠2-3个月后，概率甚至会降到0.1%。由此可见，年龄是影响运动不耐受非常重要的因素。如何诊断和监测运动不耐受，一项Meta分析显示通过心肺运动试验（CPET）发现氧气峰值降低到5ml/kg/min，但结果具有异质性。即使如此，我们依旧可以发现新冠发病后遗症期间，心脏相关疾病康复率下降。在新冠后尤其累及心肺血管后，很多试验指标都会改变，评估需要随着患者的症状和风险因素进行调整，需要量化体能，识别心肺水肿，从而为运动提供指导性共识，指导运动处方和咨询，最终检查也可以去除患者运动焦虑，CPET是一种测试而不是运动方式。
专家在进行各项调查时，对心脏以及呼吸相关指标进行测试，发现心脏功能变时不全，研究发现新冠后遗症人群在劳动或运动时心率可能增加的潜在能力不能达到80%以上，若服用β受体阻滞剂则为62%。发现75%的人存在运动期间的呼吸模式、最小通气量、呼吸频率异常，导致实验组不稳定，呼吸功能不全;以及60%都有侵入性心肺运动试验的心脏前负荷下降改变，因为没有明确证据表明心室硬化导致运动不耐受。专家外围氧气提取下降的相关机制可能与线粒体功能异常，微血管分流有关。
研究机制对患者个性化和管理定制有帮助，当心脏变时功能不全时，可以避免一些药物如β受体阻滞剂和CCB等；前负荷降低时，推荐液体治疗；当呼吸功能不全时，可以转呼吸康复项目，目前还在研究中。CPET检测很有意义，可以发现当患者进行划船自行车运动时，会稳步恢复心血管状态。因此我们要保持锻炼强度，但应在没有症状恶化后逐渐增加强度和时间，才能对患者运动不耐受有帮助。
新冠后遗症很多人都会出现运动不耐受，比较受关注的是其发病机制，因为机制可以进一步指导患者诊疗。在对机制的探寻中，可以借助专家推荐的CPET检测来判断是否有限制因素。对运动不耐受的治疗方案一定要回归运动，通过循序渐进的评估后再完善诊疗。
杨清教授点评
作为一名心血管医生，我们也意识到Long COVID症状不仅仅与循环系统有关。最新资料显示，超过15%的患者可能有疲劳、头痛、注意力障碍、呼吸困难、脱发、味觉障碍、运动过后呼吸急促，以及基础心率上升，患者有关节疼痛、咳嗽、出汗、恶心、胸部不适、记忆力下降等，这些症状可能会持续三个月以上。对于心血管系统来说，正像上面报告中所讲的，可能有胸痛、心悸，有些患者有心肌损伤以及心肌炎症。除此之外，患者在神经系统、免疫系统的表现也不能忽视，尤其是免疫系统，也是我们团队非常关注的方面。
初次感染、长新冠与突破性感染相关的多重临床表现，在未来相当长的一段时间内，都要引起临床的关注。疾病刚流行的时候，新冠初次感染增加了心跳骤停、死亡、糖尿病、心衰以及肺栓塞等的风险。长新冠主要增加肌痛性脑脊髓炎、慢性疲劳综合征以及自主神经功能异常的风险。临床上，没有合理的原因来解释患者出现心悸、心率加快。突破性感染，六个月以后患者心血管疾病，凝血异常等血液系统疾病以及患者死亡、疲劳、神经系统疾病、肺部疾病的风险都是增加的。
对于长新冠相关心血管系统后遗症，国内也做了大量的基础研究，包括病毒性、炎症、自体反应等。心血管后遗症种类很多，包括心梗、右室损伤、病毒性心肌炎、炎性心肌炎以及自身免疫性心肌炎等。长期结局上，更多的要关注住院治疗时复发性心包炎、心衰以及卒中或栓塞时间，甚至SS和慢性血栓栓塞性肺高压。另外，还需要关注长新冠症状的轨迹和疾病转归，甚至还要关注mRNA疫苗所引起的心血管系统的改变有什么。我们团队与疫苗团队也在共同进行研究，3月8日也初步得到了关于B细胞免疫的相关结果。
关于长新冠的心血管相关诊断和治疗，在今天的内容解读中我们也得到很多启示。对于存在心肺症状的患者，包括运动员、急性心脏异常者、有典型心脏病症状者、慢性患者，甚至心脏瓣膜病、ASCVD等这部分患者，如何建立临床诊疗规范和治疗指导都是值得关注的。治疗上，目前主要策略是对症治疗，包括β受体阻断药，甚至免疫球蛋白。
关于“Long COVID”，在这次ACC大会上几位学者提示了未来方向，期待能够激发年轻一代医生对于未来研究方向的探索。第一，我们要知道长新冠的流行率究竟有多高；第二，需要阐明因果机制，以验证现有的假设；第三，如何提高诊断准确性，是否存在着特异的标志物？第四，寻求更多、更有效的治疗方案。另外，还要关注疫苗接种能够带来多大的保护作用以及对后续的疫苗成本和我们工作的影响有多大。
专家简介
杨清
天津医科大学总医院心内科科主任，主任医师，博士研究生导师，首都医科大学医学博士。天津医科大学学科领军人才。近三年在CIRCULATION、EHJ、JMCC及JACC等国内外高水平杂志发表论文
30余篇，主编心血管专著3部，参编10余部，心血管相关专利发明10余项。目前在研国自然和省部级重点课题2项。主要从事心血管疾病的预防、诊治和康复工作，尤其擅长心血管疾病的介入治疗。
1997年开始冠状动脉介入治疗工作，经桡动脉介入治疗关键技术项目获教育部高等学校科技进步一等奖。学会任职：中国优生优育协会心血管结构与代谢专委会主委；中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委；中国医师协会中西医结合分会第一届委员会整合心血管病专委会常委；中国卒中学会心血管病分会常委；中华医学会心血管病分会肺血管病学组委员；欧洲心脏病学会委员(FESC)；美国心脏病学会委员 (FACC)；
天津市医师协会常务理事；天津市整合医学会心血管病分会主委；天津市药理学会临床心血管药理专委会主委；《中国心血管杂志》副主编、(sournalof Bio-X Research》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中国实用内科杂志》、《中国循环杂志》和《临床心血管病》 等期刊编委。
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