目前主动脉瓣手术方式的选择，包括外科主动脉瓣置换、自体肺动脉瓣移植术（ROSS手术）、主动脉瓣修复、经导管主动脉瓣置换等方式。关于非老年患者的瓣膜病管理一直也是临床探讨的热点话题，在2023年3月5日ACC.23/WCC会议中，指南版块重点聚焦了非老年瓣膜病患者的管理，会议通过列举3个病例分别讨论不同特点年轻患者手术方式的选择，同时提出了主动脉瓣重建手术的支持证据，并针对瓣膜性心脏病中非老年人群的主动脉瓣干预方式进行总结。在“ACC-2023同步热点速递”栏目中，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队张天浩医生对其中课题进行深入解读，周玉杰教授和张海波教授完成重点内容点评。
在该指南板块的课题汇报中Dr.Elizabeth教授提出对于机械主动脉瓣膜置换，其具有使用耐久性强、无需严密的血压控制及监测等优点，但同时需要考虑血栓与出血的风险，并且机械瓣膜也并不能“终生陪伴”患者。对比ROSS手术，ROSS手术需要经验更加丰富的术者以及完善的设备支持，且手术结局也具有更大的不确定性。有研究对比ROSS手术与外科机械瓣膜置换术的结局，发现ROSS手术具有更低的卒中、出血风险，但其再手术率更高。而针对年龄小于70岁的人群其瓣膜类型的选择，我们可以看到，机械瓣与生物瓣相比死亡率、再手术率低，出血风险更高，而卒中风险相似。因此DR.Elizabeth 认为，机械瓣膜置换手术相较于ROSS手术与生物瓣膜置换术，安全性、耐久性及可重复性更高。
Dr.Chris Malaisrie教授则更加支持外科生物瓣膜置换，首先对于生物瓣膜，目前可以选择外科微创胸廓切开术式。这种微创方式损伤较小，仅需限制活动两周即可开始初步恢复日常生活，这对于年轻患者而言非常重要，因为这些患者往往需要尽快回到工作岗位。并且对于高危和低危风险人群，一旦手术失败，可以通过TAVI的瓣中瓣手术进行补救。
除此之外，有研究表明，右侧胸廓切开术式具有更短的住院时间，肾衰、输血事件以及术后房颤的发生率。
而Dr.Christopher学者在考虑瓣膜手术方式选择时首先提出了主动脉瓣膜置换无法避免的三条基本事实，即：
1.机械瓣膜需要长期抗凝
2.生物瓣膜因更容易退化导致需要再次手术。
3.主动脉瓣膜疾病的治疗特点各有千秋。
相较于内外科换瓣，多项研究表明，ROSS手术的远期死亡率远远低于瓣膜替换手术，甚至和普通人的死亡率相似。除此之外，自体瓣膜具有更好的血流动力学，更低的心内膜炎发生率，并且无需抗凝等优点。但目前一些证据表明，ROSS手术在10年内的再手术率高于生物瓣或机械瓣置换术。
对于二叶式主动脉瓣反流，其与二尖瓣反流的机制相似。
因此，Dr.Ismail教授认为二叶式主动脉瓣反流与二尖瓣反流的修复原则相似，可以采取瓣叶修复+瓣环成形术。若瓣叶钙化，则可采用ROSS手术+瓣环成形术。
同时，有研究发现二叶式主动脉瓣轻中度反流的5年累积事件发生率以及5年内再手术率达到6%。
对于患有严重主动脉瓣狭窄的老年人，目前根据外科手术风险评分可以选择外科主动脉瓣置换或经导管主动脉瓣置换。但在临床上有时遇到人工瓣膜与患者的主动脉瓣瓣环不匹配。无论是外科手术或介入手术,这种不匹配会导致患者未来死亡风险及心衰再住院风险增高。因此，可以选择主动脉根部扩张术+外科主动脉瓣置换术来预防“瓣膜——患者不匹配”。但是，有研究发现，主动脉根部扩张术+外科主动脉瓣置换术虽然可以减少术后“瓣膜——患者不匹配”的现象，但却增加了术中死亡及主要并发症风险。
对于无支架生物瓣膜，研究发现其具有接近为零的瓣周漏及“瓣膜——患者不匹配”事件发生率。同时在年龄小于60岁的患者中15年的长期全因死亡率要显著高于大于60岁的患者，表明未来在年轻患者群体中推广该项技术具有前景。
该会议同时提出了主动脉瓣重建手术的支持证据。
目前证据表明，主动脉瓣重建手术具有良好的短期和长期结局，但这些证据为观察性研究。对比外科主动脉瓣替换手术，缺乏随机性实验验证。目前推荐对于所有的年轻患者在综合性的瓣膜中心进行主动脉瓣/根部修复或ROSS手术的可行性评估。
2023ACC/AHA 针对瓣膜性心脏病中非老年人群的主动脉瓣干预方式进行总结：
对于具有主动脉瓣膜替换指征的人群，依旧强调心脏瓣膜团队对于干预方式的探讨以及医患间的共同决策（推荐等级Ⅰ级）。
对于这部分人群首先进行外科风险评估，对具有高危或外科手术禁忌的人群，进一步评估预期寿命长短：若预期寿命小于1年，则进行姑息治疗（1）；若预期寿命大于1年，则根据瓣膜及血管解剖情况是否允许选择TAVI（1）或姑息治疗（1）。
若无外科手术高危或禁忌风险，并且患者可以接受拮抗维生素k的抗凝药物（华法林），则根据年龄选择不同干预方法。例如：
小于50岁的患者推荐外科机械瓣膜替换（推荐等级2a）或Ross手术（2b）；
50-65岁之间的患者推荐外科机械瓣膜或生物瓣膜替换（2a）；
若患者年龄大于65岁，则选择生物瓣膜（推荐等级2a类）；
再根据患者症状、左室射血分数以及瓣膜处解剖结构等选择外科手术方式或介入手术方式。若患者不能接受拮抗维生素k的抗凝药物类型，则直接选择使用生物瓣膜，且根据患者症状、左室射血分数以及瓣膜处解剖结构、年龄等选择外科手术方式或介入手术方式。
除此之外，对于主动脉瓣狭窄患者干预方式的选择需要考虑患者寿命与瓣膜耐久性。对于具有接受主动脉瓣置换指征的患者，选择瓣膜的类型和手术方式存在争议。生物瓣的优点是术后无需抗凝但耐久度有限。机械瓣虽然足够耐用但是需要长期服用抗凝药物。对于瓣膜置换的手术方式，外科手术换瓣目前有了更多关于长期耐久性和临床结局的数据。而经导管主动脉瓣置换对于等效短期临床结局和耐久度的临床数据有限。
例如：图中研究探索了不同年龄段外科主动脉瓣置换后的长期结局。
发现1.生物瓣瓣膜更易出现功能障碍且往往需要再次干预；2.年轻患者的生物瓣膜功能退化相较于老年人更加迅速。
在选择瓣膜干预方式时，患者术后预期寿命与瓣膜耐久性往往是谈论的热点。在理想情况下，人工瓣膜应该在患者的一生中都是耐用的。图中研究发现，生物瓣膜的寿命与患者年龄成反比，即年龄越高，生物瓣膜的使用寿命越短。
ACC/AHA瓣膜指南同时指出了对于主动脉瓣反流和二叶式主动脉瓣疾病的干预方式：
1.对于主动脉瓣反流，大多数患者需要使用机械瓣或生物瓣进行瓣膜置换；
2.对于某些瓣膜解剖结构良好的患者或许可以应用保留瓣膜的根部置换术；
3.对于初级的主动脉瓣修复能否推广且其耐久性尚不清楚；
4.对于二叶式主动脉瓣疾病，若患者二叶式主动脉瓣严重反流，可考虑主动脉瓣修复（推荐等级2b）。
除此之外对比外科换瓣以及介入换瓣，研究推荐：
1.对于预期寿命大于20年的患者，更加推荐外科主动脉瓣替换；
2.对于预期寿命小于10年的患者，推荐经导管主动脉瓣置换；
3.介于两者预期寿命之间的患者，则可以结合患者自身意愿选择合适手术方式。
总而言之，对于人工主动脉瓣的选择，包括药物治疗、ROSS手术、主动脉瓣再植术、主动脉瓣修复术，其手术成功率、瓣膜耐久性各不相同，目前缺乏随机对照试验数据，未来期待更高的手术成功率以及高质量RCT完善各项研究。
周玉杰教授点评
非老年心血管瓣膜疾病的诊断治疗和管理问题属于内外科的交叉学科，是非常严峻的挑战性话题。例如TAVI手术最早就跟外科手术的瓣膜置换进行了临床随机对照研究，其中涉及高风险、中风险和低风险患者，最终试验结果令人满意，这也使得TAVI手术成为常规手术的一部分。但对于瓣膜介入置换手术的年龄选择始终存在争议，外科机械瓣可以终身使用，可谓“永不磨损”。外科置换的生物瓣同内科一样，预期寿命相似，像外科机械瓣，随着人的平均寿命越来越长，有些患者还需行胃肠息肉和癌症切除术，对其术后的终身抗凝带来严峻的挑战。
目前内科对临床试验中TAVI手术一般界定在70岁，依据情况会下降到65岁；而在55-65岁之间，是内外科交叉有争议性的，需要多学科来评判以及根据个人意愿来进行的临床实践，究竟是选择介入治疗还是外科手术治疗颇具争议，也缺乏临床相关证据。目前低于55岁患者的瓣膜治疗主要以外科手术为主，考虑到患者生存时间较长，可先选择外科机械瓣或生物瓣置换，在一定时间外科生物瓣毁损后，还可再行内科介入瓣中瓣手术，甚至第二次内科介入手术，甚至有可能最终外科拆掉所有瓣膜重新置换，由此可见非老年患者最具争议。
相信在内外科共同努力下，非老年患者的瓣膜治疗最终会呈现令人满意的临床结果，甚至出现临床随机对照研究来支持和指导我们诊疗。随着瓣膜耐久性的不断提高，可能从15年延长到30年甚至更久，伴随着介入途径的不断优化，期待未来为患者带来最大获益。
张海波教授点评
关于非老年心脏瓣膜病的管理，今年的一些学术研究也相继报道了相关的荟萃分析。总体来说，对于TAVI技术目前发展较快，老年性的心脏瓣膜病在多数情况下选择介入治疗，基本上已成为共识；但对于小于50岁的非老年性心脏瓣膜病的分类、治疗策略的选择，依据ACC荟萃分析结果显示首先需要评估其外科手术风险，若属于低风险患者，则优先推荐外科手术，方式包括主动脉瓣修复技术和人工瓣膜置换技术。
人工瓣膜常规分为机械瓣和生物瓣，多数选择以机械瓣为主。实际上对于两者的比较，最近几十年来一直更新不断，机械瓣的优点在于耐久性强、手术操作简单，缺点是可能需要长期终身服用华法林抗凝，而抗凝在长期随访中又会出现出血或血栓的风险。生物瓣的优点就在于它只需要短期抗凝，长期则可能再次钙化从而面临二次手术问题。随着介入瓣膜技术的发展使得生物瓣再次开刀手术不再复杂，可以通过微创介入瓣中瓣技术来完成。
依据欧美指南推荐，若年龄大于65岁，可通过跟家属和Heart Team团队共同商量是选择做介入手术还是外科手术；在55岁到65岁之间，则要根据患者预期寿命，以及心脏瓣膜的具体疾病状态来决定是人工瓣膜置换、修复、或介入瓣膜手术。近几年外科瓣膜修复的临床数据不少，尤其自体心包新技术可以让心脏瓣膜修复能保留自己的瓣膜发展较快。
总体来说，今年ACC心脏瓣膜病的治疗聚焦了非老年的心脏瓣膜病管理，强调心脏团队对策略的选择非常重要，具体要根据患者年龄、预期寿命来选择外科手术，人工瓣膜置换，ROSS手术，主动脉瓣修复，还是选择TAVI介入手术，未来期待我们进一步深入研究。
专家简介
周玉杰
主任医师、教授、博士生导师、北京学者，首都医科大学附属北京安贞医院常务副院长，北京市心肺血管疾病研究所常务副所长，国家心血管疾病临床研究中心学术负责人，国家心血管疾病临床重点专科学术负责人，卫生优秀科技人才及领军人才，新世纪国家级百千万人才，美国C3（复杂心血管介入治疗）终身成就奖，FACC，FHRS，FSCAl，FESC资深会员，中华医学会心血管病学分会常务委员，中国医师协会心血管内科医师分会副会长，中国医师协会介入心脏病协会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会主任委员，中国老年保健医学研究会慢病防治管理委员会主任委员等。
转自：“医谱学术”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
