国际护理学杂志, 2017,36(21) 左红霞, 柯玉芳, 牛玉明, 等.
摘要
Meta整合(Meta－synthesis)是质性研究的系统评价方法，采用SPIDER工具来构建临床问题，并制定结构式纳入排除标准。采用运算符把检索词相组合，构建检索式，进行系统地检索，对所得检索结果进行调整，阅读和筛选。采用质性研究评估和评价工具对纳入文献进行科学的质量评价，采用质性研究的资料提取工具进行规范的资料提取，对提取的原始质性研究结果进行资料综合，形成更具概括性的Meta整合结果。采用CERQual工具评价Meta整合结果的信度，最后运用言语文字、图表等形式传播，应用到临床实践中，促进护理学科稳步向前发展。
Meta整合(Meta－synthesis)是针对原始质性研究所做的系统评价〔〕，而质性研究提供的证据在护理领域中具有重要价值，在发展护理专业的理论基础和学术内涵方面有不可估量的作用。质性研究属于社会学研究方法，是探索人类在某一特定情形中感受、体验、价值判断的研究方法。该方法强调主观性和个体性，护理领域常用质性研究深刻剖析患者在疾病治疗和康复过程中的独特经历和需求。面对质性研究的主观性和对研究条件不加控制使系统评价显得尤为重要。而整合多项质性研究结果，能更全面地诠释现象，促进以人为本的护理，体现护理服务的人文性、社会化和伦理特点。鉴于此，本文主要目的在于详细介绍Meta整合的主要步骤和意义，并重点介绍目前被研究专家所接纳的SPIDER工具、质性研究评估和评价工具、质性研究的资料提取工具和专门为定性系统评价证据开发的证据分级工具。
Meta整合的概念
Meta整合(Meta－synthesis)是质性研究的系统评价方法，是在系统评价质性研究资料的过程中，对同类质性研究的结果进行收集、理解、比较、分析、归纳的方法〔〕。通过整合多项质性研究结果，可形成新的综合性概念、解释或结论，整合后的结果能更可靠地描述各主题的含义，更全面反映各研究间的共性和普及性，使结果更具有概括性。Meta整合后的结果能更加深入地探究现象的实质，成为循证护理实践的依据，促进护理知识积累和发展，从而发展理论〔〕。同时，为了更加清楚Meta整合的概念和意义，首先需要辨析和比较量性研究的系统评价/Meta分析和质性研究的Meta整合的异同，两者比较内容详见表1。
表1.系统评价/Meta分析与Meta整合的异同
Meta整合的方法和主要步骤
根据Meta整合的概念和特点，Meta整合的方法和步骤主要包括：①明确临床问题，并使之结构化；②制定纳入与排除标准；③文献检索；④文献筛选；⑤质量评价；⑥资料提取；⑦资料综合；⑧评价Meta整合研究结果的质量；⑨解释和传播评价后的Meta整合结果。
2.1 明确临床问题，并使之结构化
明确临床问题，首先要提出临床实践中最需要解决的关键性护理问题，是循证护理实践的首要步骤及战略性决策。提出问题后，要明确问题类型，才能更加精准地构建可回答的问题，将其特定化、具体化、结构化。Meta整合的临床问题一般侧重于探究个人需求、观点、态度、经验、心理等问题。明确临床问题和问题类型后，则需构建一个有实际意义的可回答的研究问题，可以帮助研究者深入认识研究问题，有助于制定科学合理的检索策略。定量干预系统评价常用的问题构建模型是按典型的PICO模型来构建并完成转化，Cochrane协作网将PICO模型认定为进行量性研究的最佳工具。但相对于量性研究，质性研究主要通过观察，体验或访谈来收集资料，研究对象样本量较小，且一般无干预措施，因此，质性研究不适合采用PICO模型构建问题并检索。
构建质性研究问题的模型经过了以下几次演变：2002年，Wildridge & Bell等〔〕针对健康法规和卫生领域提出了ECLIPSE工具；2006年，澳大利亚JBI循证护理中心倡导SPICE模型〔〕；2008年，Denyer等〔〕提出了新的构建模型CIMO。但ECLIPSE工具主要涉猎健康管理领域，而SPICE和CIMO模型中均有干预措施，不适用于质性研究。后来，有人提出质性研究领域的循证护理问题的三个要素，但PICo要素用于质性研究时最主要的局限性体现在人群(P)和干预(Ⅰ),且具体情形(Context)较为含糊、笼统。
2012年Cooke等〔〕针对质性研究的研究方法和研究内容，充分考虑了质性研究中样本数量、研究类型、研究设计、实施过程、结局指标等因素，对PICO模型的每一个要素加以调整和改良，提出了SPIDER工具(见图1)。SPIDER工具包括以下要素：S (Sample) ：研究对象样本量；PI (Phenomenon of Interest) :欲研究的现象；D (Design):研究设计；E (Evaluation) :评估；R (Research Type) :研究类型。目前唯有SPIDER工具中的5要素充分考虑了质性研究的特点和性质，更具有针对性和特色，能更加系统、合理、精准地构建临床质性研究问题，具体原因详见"临床护理问题的构建模型/工具"一文〔〕。
2.2 制定纳入与排除标准
纳入标准指符合研究要求的一系列指标或条件；排除标准指在满足纳入标准范围内排除会影响研究结果的对象或方法，是系统评价区别于传统综述的重要特征，Meta整合中必须事先制定相应的纳入与排除标准。排除标准作为纳入标准的补充限定条件，亦须仔细制定。可根据SPIDER模型来制定质性研究系统评价的纳入和排除标准。在制定纳入和排除标准的过程中，要始终关注临床问题、使用者的需求及如何更有利于证据使用者进行医疗决策。
2.3 文献检索
Meta整合是对质性研究的系统评价，而以制作系统评价为主的文献检索需要制定详细的检索策略。制定检索策略要在分析检索问题和需求的基础上，明确检索来源、确定检索词与检索途径，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤，构建检索表达式并在检索过程中修改和调整检索表达式。
Meta整合过程中，文献检索的实施流程和步骤主要包括：(1)采用SPIDER模型明确检索问题。(2)明确检索来源和检索途径。系统、全面检索同一主题的所有相关的质性研究文献是Meta整合的重要特征。目前Meta整合的检索来源和检索途径包括计算机检索和手工检索〔〕。计算机检索包括：①常用外文数据库，主要有The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、PsycINFO和CINAHL(The Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature)；②常用中文数据库，主要包括中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网数据库(CNKI)、万方医学网(WANFANG)、维普资讯网(VIP)。③灰色文献库(会议论文、硕博士论文、内刊、在研临床研究、官方文档、某些综合数据库中的灰色文献)。而手工检索包括未发表的在研数据和某些期刊，主要包括：①不能通过电子检索的期刊期次；②未被电子数据库收录的某些增刊；③无摘要主题词的标引有误而导致漏检的文献；④对重要文献的参考文献进行核对、追踪手检。(3)采用主题词和自由词相结合的方式，并运用运算符将检索词相组合构建检索式进行检索。(4)浏览检索文献，评价检索结果，为平衡查全率和查准率，进行多次、反复的扩大或缩小检索范围，多次调整检索式，最终获得满意的检索结果。(5)输出检索结果并保存，采用Endnote文献管理软件对检索文献进行有效管理。
2.4 文献筛选
按照预先制定的纳入与排除标准，由2位或2位以上评价员独立完成文献筛选。首先，2名研究者阅读所获文献标题，看是否有实用价值，排除明显不相关的文献。若有实用价值，则继续浏览摘要，若与纳入排除标准出入较大则直接排除，若相关则继续浏览全文，筛选符合纳入标准的研究，以降低纳入文献时的选择性偏倚。阅读后，各评价员进行交叉核对。若遇分歧则通过讨论或咨询且交由第3位研究者裁决。缺失的资料则联系纳入研究的通讯作者获取。然而，实际情况具有复杂性，纳入与排除标准之间存在灰色区域。考虑到不同研究者或许对同一研究有不同认识，被排除的文献需要记录在被排除的文献清单中并注明原因，发表论文时以附件形式提交。文献筛选过程可参考PRISMA声明文献筛选四阶段流程图〔〕 。
2.5 质量评价
对最终筛选被纳入的原始质性研究需要进行严格的质量评价。Meta整合中质性研究的评价内容包括研究目的、方法、设计(研究对象、抽样方法、访谈工具、资料收集和资料分析等)等方面。另外，研究者还需要评价风险偏倚，尽可能找出风险偏倚的来源，并分析风险偏倚对系统评价结果的影响。研究者可以根据研究设计和特点选用不同的风险偏倚工具进行严格评价。英国牛津大学文献质量评价项目CASP清单(Critical Appraisal Skills Program)由研究设计与研究目标是否相符、入选研究对象的方法是否恰当、收集资料的方法是否恰当、是否充分考虑了研究者与研究对象之间的关系、是否考虑了伦理问题、资料分析方法是否严格、结果陈述是否清晰、研究的价值有多大8个项目组成，并对每个项目都做了解释。但CASP清单对原始研究的方法学评价相对而言并不突出，且并未提及理论框架、研究情境、可信度和评价/结果等相关内容。2011年，JBI循证卫生保健中心对质性研究的质量评价提出了"质性研究评估和评价工具(Qualitative Assessment and Review Instrument, JBI－QARI)"包含10条评价标准和原则。JBI－QARI包括研究的方法学与其哲学基础、研究目标、资料收集方法、资料分析方法、结果阐释是否一致，是否考虑研究者自身对研究的影响、研究对象的典型性及伦理规范等评价内容，目前更适合于质性研究专业分析员使用，具体内容详见表2。
表2.2011年澳大利亚JBI质性研究评估和评价工具(Qualitative Assessment and Review Instrument, JBI－QARI)
2.6 资料提取
为保证资料提取的可靠性和可查性，对符合纳入与排除标准的文献进行资料提取前一般应先设计资料提取表，将原始研究提取内容以表格的形式直观地呈现出来。定量研究中各项指标可以量化，可通过模板对所需数据进行提取。但质性研究的提取内容或证据多是用文字描述个人或集体的行为或者经验，多数情况下，根据具体定性证据提取方法的选择需要及针对该研究设计和系统评价的需求自行设计。自行设计提取定性资料的方式可能会遗漏某些合格但非常重要的信息。为避免遗漏原始研究中的重要信息，针对质性研究的特点和共性，2011年JBI循证卫生保健中心提出了"质性研究的资料提取工具(QARI Data Extraction Tools)"可对质性研究的资料进行规范的、系统的、全面的提取。质性研究的资料提取工具提取内容包括方法学、研究方法、研究现象/主题、研究情境、区域/地理位置、文化背景、研究对象、资料分析、研究结果和系统评价者的评论，具体提取工具的提取项目和提取内容详见表3。
表3.2011年澳大利亚JBI质性研究的资料提取工具(QARI Data Extraction Tools)
2.7 资料综合
资料综合包括概念、类别、主题及相关的例句、引注、解释和说明等，对同类已提炼完好明确的质性研究(包括现象学研究、民族志/人种学研究、扎根理论研究、个案研究法、历史研究法和行动研究等)的结果进行收集、理解、比较、分析、归纳、诠释和综合。Meta整合者在理解各质性研究哲学思想和方法论的前提下，通过反复阅读理解、分析和解释其各研究结果的含义，将相似或同类结果组合归纳，形成新类别，再将类别归纳为整合结果，形成新的概念或解释，更全面、深入地反映了现象的实质。
Meta整合有其特有的资料整合方法。如Meta－人种志适用于综合互相支持或互相独立的研究，确定各质性研究间的关系，采取列举论据进行对比的综合方法，形成新见解和新视角，应用于教育学与部分护理学领域；主题综合适用于由果及因的推断，是研究者通过分析主题方式，对所纳入研究的信息进行提取而形成描述性或分析性观点，再综合各研究间的观点，对分析的主题提出新的解释和说明。
2.8 评价Meta整合研究结果的质量
GRADE系统是当前证据质量和推荐强度分级的国际标准之一，但目前主要针对干预性定量系统评价进行分级，并不适用于Meta整合。而CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research)工具是2010年专门为定性系统评价证据开发的证据分级工具。CERQual主要用来评价Meta整合单个结果的可信度，主要看Meta整合结果与所研究问题真实情况的相符程度〔〕。此工具从4个方面评价Meta整合研究结果的质量：①方法学局限性：原始研究设计和实施中存在的问题，需借鉴相关质性研究方法学质量评价工具对每个纳入研究进行评价。②相关性：纳入研究的研究目标、研究对象与Meta整合要解决问题的相符程度，分为间接相关、部分相关和相关性不确定。③结果一致性：Meta整合结果与相应原始研究结果的相符程度，以及能否合理解释原始研究结果的差异。④数据充分性：针对Meta整合某一结果，评价其相关资料是否足够丰富，研究数量、研究人群和观察结果等数据是否饱和。单独对上述4个方面进行评价后，综合各部分评价结果给出信度级别(高、中、低、极低)，再进行降级，整个评价过程透明，最后需将评价结果呈现在定性系统评价结果总结表中。
2.9 解释和传播评价后的Meta整合结果
研究者对资料综合后，需要对文献检索、筛选、资料提取、质量评价及新的概念或解释进行说明。Meta整合纳入的多为叙述性证据，因此结果也多以描述性语言表达，提出新学说或新概念，探讨对原始研究的新看法，并简要介绍和分析所使用的资料综合方法。
通过结构化的方式，系统地报告Meta整合结果的方法。质性研究的Meta整合常用言语文字或用故事性、主题性、概念性、图形或表格来解释和传播Meta整合结果。整合结果报告须包括整合结果的阐述、描述特别或潜在的矛盾事件或现象，简明扼要地提出关于实践和研究的建议并阐明证据推荐的等级。
Meta整合的意义
3.1 提供更全面、更可靠的证据
Meta整合将改变护士按照以往习惯或凭借经验从事护理实践活动的方式，强调对全球某一特定主题的所有原始质性研究结果进行系统检索、剔除不符合纳入标准的研究，把各项研究结果归纳为类别，再把类别整合为结果，形成更全面反映各研究间共性的新概念或解释。Meta整合能深层次地描述患者对某现象、处于某疾病状态时或接受某干预措施时的感受或经历，深入探讨其经历、社会活动及相关文化形态，更能实质性地反映研究对象的经历、意义或体验，使结果更科学、全面、可靠。
3.2 促使护理领域有效利用卫生资源
在卫生资源有限、护士短缺、社会人口老龄化问题日益突出及疾病谱转变(慢性病、癌症发病率增加)的当今社会，患者对卫生保健的需求日益增加，有限的卫生资源和日益昂贵的医疗消费之间的矛盾，使人们期望更高质量、高效率的卫生保健服务。Meta整合可充分利用现有的研究资源，避免重复研究，减少实践中的变异性带来不必要的资源浪费；节约卫生资源、时间、精力和费用，并加速新知识和新技术在临床护理实践中的应用，以满足人群的卫生保健需求。
3.3 充分体现了循证护理理念
寻找证据并作出科学的护理决策是循证护理的关键，循证护理须以最佳实践证据为基础。而Meta整合是质性研究的系统评价方法，可提供当前比较科学、较具概括性的有关人的感受、体验、价值判断等的相关高质量证据。临床护士在应用证据时将所获得的当前最新最佳证据与自身的专业知识和经验、患者的需求和价值观相结合，形成科学、有效、可行的临床护理决策，并通过护理变革将证据引入临床实践，应用证据并进行后效评价。由此可见，循证护理充分利用Meta整合所提供的科学研究结果，促进护理理论与实践有机结合，进行有效转化，促进科学的护理实践活动的发展，充分体现了循证护理理念。
3.4 强化了护理学科的人文性和伦理性
护理学科的照护重点是患者的主观症状和健康问题，面对患者，时常涉及患者的人文、社会、价值观、信念、心理行为等相关方面的情况，鉴于此，在护理领域诸多情形下，质性研究在发展护理专业的理论基础和提高护理学术内涵建设方面有着不可取代的作用。而Meta整合是对同一主题的多篇原始质性研究进行系统评价，所得出的具有高概括性的整合结果更加精准地运用在护理领域，使证据在护理实践中的应用更具有价值。这不仅使护理证据多元化，也强化了护理学科的人文性、艺术性和伦理性。
结论
Meta整合是本着诠释学哲学观，注重多个质性研究结果的系统评价，使结果更具概括性地理解和探究现象的实质。进行Meta整合，首先要采用针对质性研究的特点和性质而设计的SPIDER工具精准地构建临床质性研究问题，再根据SPIDER工具制定纳入与排除标准。明确检索问题和检索词后，构建检索式，进行系统、全面地文献检索(中文数据库、英文数据库、灰色文献数据库、手工检索等)。对检出的文献进行结果评价，平衡查全率和查准率，并反复进行扩大或缩小检索范围调整检索策略。对最终满意的检索结果进行有策略地阅读和筛选，文献筛选过程可参考PRISMA声明文献筛选四阶段流程图。对最终纳入的文献采用专业的质性研究评估和评价工具(JBI－QARI工具)进行质性研究的质量评价，采用科学的质性研究的资料提取工具进行规范的质性研究的资料提取。整合结果还需采用CERQual工具从方法学局限性、相关性、结果一致性和数据充分性4个方面评价Meta整合研究结果的质量，再综合各部分评价结果给出可信度级别(高、中、低、极低)，并进行适当降级，最后将评价结果呈现在定性系统评价结果总结表中。最后，研究者对于整个Meta整合的过程和相关特点给出解释和说明，并通过结构化方式，采用言语文字或用故事性、主题性、图表等形式传播，把高质量证据运用到临床实践中，促进护理专业科学发展。
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