文献分享会
前言
心力衰竭（HF）是一种复杂的临床综合征，由心脏结构异常引起的心脏功能受损。据估计，全世界有6400万人患有HF。在英国，HF的发病率为654 521。
HF的预后很差，1年、5年和10年的生存率分别为75.9%、45.5%和24.5%。为了减少医疗费用和改善病人的预后，需要有针对性的治疗方法。
心脏康复（CR）引起身体活动（PA）水平的改善。在COVID-19大流行之前，尽管CR在降低死亡率和住院率方面有明显的效果，但在英国，提供CR的病人数量并不理想（<15%），而且在那些转诊的病人中，<10%参加了康复治疗。增加PA与标准药物治疗的结合已被证明在HF患者中引起有益的结果，减少所有原因和心血管相关死亡率。
美国心脏病学院、美国心脏协会和二级预防指南支持使用PA作为HF患者CR的一部分，其指南与普通人群和有慢性健康状况的人相似。
重要的是，对HF患者习惯性PA水平的理解将有助于为促进PA的干预措施的发展提供信息，使临床医生能够让患者利用PA对HF进行自我管理。我们的主要目的是进行系统回顾和荟萃分析，量化HF患者的习惯性PA水平。次要目的是评估基于设备的研究中PA测量的报告质量，检查HF患者的PA水平。
METHODS
Eligibility criteria
纳入标准
纳入的文章是任何主要的定量研究，报告了成人（≥18岁，社区居住或支持性护理环境中的居民（例如，提供辅助生活的退休大楼或护理院）的PA水平数据，其定义是纽约心脏协会（NYHA）分类和/或医生通过超声心动图成像的左心室射血分数（LVEF）的确诊。使用自我报告（基于调查问卷）和/或基于设备的PA评估方法的研究有资格被纳入。基于设备的研究的纳入标准是每天至少佩戴≥10小时，连续佩戴≥4天。基于问卷的研究的标准包括那些只关注PA数量（例如，分钟）和强度（例如，中等强度的PA（MVPA））。涉及有其他健康状况（如慢性阻塞性肺病）、左心室辅助设备和冠状动脉旁路移植的成年人的多臂试验被包括在内，但其中一臂由具有上述定义的基线PA数据的HF患者组成。
Data extraction
使用标准化的数据提取表（在线补充文件3）从纳入的研究中提取以下数据：研究特征、人群特征、设备佩戴时间和数据处理的校准，以及PA结果。如果研究提到了补充数据文件或以前发表的论文（即研究方案），则对其进行检索并提取相关数据。数据提取表在两项研究中进行了试点。一位评审员（CJ）从100%的全文研究中提取数据，两位评审员（SJC和DH）分别从20%的全文研究中提取数据，并对数据提取进行检查和讨论，以确保准确性。同样，如果研究有多个HF组，则使用Cochrane合作手册（第7.7.3.8节）推荐的公式将这些组合并（即第一组与第二组合并），以创造一个单一的基线PA结果或单一的研究水平特征（例如，年龄）。
Quality of reporting
基线的习惯性PA水平是本综述的主要结果，这并不受研究设计的影响。为了评估基于设备的PA报告的质量，我们开发了一个检查表（在线补充文件4）。一位PA测量专家（AMB）和两位健康心理学家（LA和DF）具有开发和评估PA干预措施的专业知识（并参考了Montoye及其同事的工作），开发了一个13个项目的检查表，以确定一系列基于设备的PA测量的报告质量：设备细节、佩戴时间、设备校准和结果（在线补充文件4）。对于每个项目，采用是=1分/否=0分，总分从0到13不等。
Meta-analysis
对于只报告中位数和IQR的研究，我们假定作者报告这些中心趋势和变异性的措施是由于他们的PA数据基本上是右偏的。因此，我们将中位数和IQR转换为平均数和SD，假设为对数正态分布。在Guder等人的一个例子中，这一过程导致估计的平均数小于所述中位数。因此，在这项研究中，我们假定采用正态分布，平均数等于中位数，SD用IQR/1.35的公式近似计算（Cochrane协作手册第6.5.2.5节）。
我们采用限制性最大似然法和Knapp-Hartung-SidikJonkman调整SE的方法进行随机效应荟萃分析，计算出加权的集合平均效应和相应的95%CI。这个集合平均数是对真实效应分布中心的估计，假设效应大小存在异质性。异质性是用陶氏统计量来量化的--一个反映研究之间效应大小（平均日步数）的典型变异的SD。利用研究之间的差异和平均效果的SE，我们得出95%的预测区间。这个区间为未来在类似（可交换）环境下进行的研究提供了一个与数据和模型相适应的效果大小的合理范围。使用预测区间的SE，我们得出了新研究中每天的平均步数超过与满足健康老年人MVPA最低推荐量有关的7000步阈值的概率。由于报告的数据不一致（即其他指标不适合进行荟萃分析），没有进行其他荟萃分析。
使用三个研究层面的协变量进行了meta回归以探索异质性：平均年龄、男性比例以及是否使用计步器或其他设备（二元变量）测量步数。使用了一个简单的线性模型。没有足够的数据来正确探索非线性。通过将荟萃分析的残差与每项研究的SE相比较，调查了小的研究效应和离群的研究，对于SE大的研究，偏见表现为残差的不均匀分布。在敏感性分析中，任何此类研究都被删除，并重复进行荟萃分析。
RESULTS
Meta-analysis
两项研究被排除在步数数据的荟萃分析之外（见在线补充文件11）。一项研究报告了每日步数的中位数，没有衡量变异性，另一项研究报告了中位数和范围，没有SD或IQR。因此，27项研究被纳入荟萃分析（n=1720名HF患者）。这27项研究的平均年龄为（64.2±8.3）岁，大多数参与者为男性（n=1274，74%）。关于这27项荟萃分析研究的个别人群和研究特征，请参考在线补充文件11。分析显示，集合的平均数为每天5040步（95%CI：4272至5807，P<0.0001）。研究之间的变异性（tau）为每天±1796步（图2）。
预测区间
未来在类似环境下进行的研究中，每天平均步数的95%预测区间为1262至8817。预测区间给出了未来研究中真实效果（平均每天步数）的合理范围，与meta分析中包括的那些研究相类似。在未来的研究中，每天的平均步数超过与满足最低推荐MVPA量相关的7000步阈值的概率为0.14（95%CI：0.09至0.23）（不太可能）。
对小研究效应和离群研究的探索发现了一个中度离群者。剔除这项研究后，重新进行荟萃分析，对研究结果没有实质性的影响，汇集的平均效果为每天4916步（95%CI：4201至5630步），研究间差异（tau）为每天1698步。
Meta回归
通过研究层面的年龄（范围46-79岁）、性别（男性比例）和设备类型（计步器与其他）等协变量进行的元回归显示，只有年龄在研究间平均每天步数的变异中占了很大比例（29%）。患者的平均年龄每增加10年就会减少1121步（95%CI：258到1984；p=0.013）。
DISCUSSION
这是第一个对HF患者的习惯性PA进行量化的系统回顾和荟萃分析，表明他们是低活跃度人群的代表。量化习惯性PA有助于为这个特定的临床人群提供PA建议。
此外，在类似情况下进行的一项新研究的预测区间显示，每天的平均步数不太可能达到老年人的最低推荐水平。以前对慢性病和残疾人群的每日步数的审查报告显示，变化性很高，从每日1214步到8008步。这个简单的范围与我们分析中报告的预测区间一致。
每天的步数是每日PA水平的一个有用指标，也是评估HF患者预后的一个可行指标，≤4889步/天表明预后不良。参考分级步数指数，超过一半（56%）的研究报告了反映 "久坐 "人群的每日平均步数（<5000步/日）。这个表示非常低的活动人口的切点与我们荟萃分析中的平均每天步数（预测区间的中点）非常接近。
由于慢性病的削弱作用，以每天步数衡量的活动量在慢性病患者中显示出减少。此外，退行性的老化过程伴随着功能限制和较低的PA水平。这一观察与我们的元回归结果一致，即年龄每增加10年，每天的步数就会减少1100步，尽管在使用研究层面的协变量从元回归中得出结论时需要谨慎。一项探索年龄≥65岁的成年人心血管疾病风险的PA轨迹的队列研究报告称，与低度活动或不活动的同行相比，活动的男性和女性的HF发病率较低。这样的发现对临床医生有意义，他们应接受PA益处的培训，并提供有证据的工具，以促进PA行为的改变，推迟与年龄有关的衰退的发生，并为HF患者提供生理和心理上的益处。然而，我们承认，根据疾病的严重程度，增加PA可能不是一些HF患者的选择。
在本综述中，除 "领域1-设备细节 "外，研究中的方法报告质量被认定为差。参照我们的报告质量检查表，报告不足的领域包括设备佩戴时间和设备校准。选择基于证据的目标和实际设备佩戴时间是应该报告的重要变量，因为这反映了一个人或一个群体在特定时间段内的习惯性PA。此前，研究人员已经制定了关于使用加速器的最佳做法的建议。建议作者报告加速器放置的品牌和位置、采样期、确定佩戴时间的方法、有效日的标准和质量控制检查。尽管已经制定了框架，但没有要求研究人员在报告研究时使用这些框架。
局限性
以前没有研究旨在精确量化HF患者群体的习惯性PA水平。然而，这项研究也有局限性。首先，许多纳入的研究未能报告基于设备的研究中PA测量的关键方法学项目，给研究之间的比较带来困难，并降低了研究结果的可重复性。正如我们已经证明的那样，对关键项目的报告不足，或者仅仅是没有将设备校准到相关人群，使得解释研究结果更加困难，并可能在PA结果中产生相当大的差异性。还应该承认，对PA的质量评估只涉及为本研究的主要目标所选择的研究。
为了使PA干预有效，需要对PA进行评估，以使临床医生对患者，特别是那些被确定为低活跃度的患者做出适当的建议。由于各种PA结果的研究在方法上存在异质性，我们的荟萃分析仅限于步数/天。对其他PA结果（分钟、代谢当量（METs）、MET-分钟、活动卡路里、MVPA、活动次数、矢量单位（VMU）、毫克和英里）的详细分析将能够更全面地评估反映PA多维度的真实基线水平。尽管现有的数据表明，根据其他PA结果，这个人群的活跃度很低，但我们不能明确地得出这个结论。理想情况下，应该报告多个PA指标，以产生一个反映健康相关结果的生理上重要维度的PA概况。有人提出，依赖一种PA描述符可能导致对真实PA水平的不准确表述。这个问题应该在未来对HF患者的研究中得到解决。
结论
本综述的主要发现是，HF患者通常活动量低，这一人群达到每日推荐的7000步/天的中度PA水平的概率低（不太可能）。因此，当务之急是制定干预措施，解决这一人群中与年龄相关和与病情相关的PA下降问题，并努力增加PA，以达到有利于身体和精神健康和福祉的水平。本系统回顾的结果对干预设计和评估有意义，包括临床医生对PA行为改变的培训，以改善HF症状，减少入院和提高生活质量。
转自：“一起学科研”微信公众号
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