引言：有限的静脉通路和左心室外侧疤痕是传统心脏再同步化治疗的障碍。JACC 2.28报道了一例无上肢通路患者经股骨入路行LBBAP治疗案例，该患者从股骨入路放置植入式心律转复除颤器，同时使用左束支区域起搏（LBBAP）可使患者临床改善。
一例64 岁男性患者，有混合性心肌病、左束支传导阻滞、室性心动过速和上下深静脉血栓形成，因进行性心力衰竭入院。
既往病史
由于双侧胸廓静脉（图 1）和下腔静脉（图 2A）完全闭塞，患者早期尝试从上、下放置双心室植入式心律转复除颤器 (BiV ICD) 失败。患者之前接受过左心室 (LV) 假性动脉瘤修补术，最近的左心导管检查显示冠状动脉疾病稳定。此外，该患者被认为是完全心外膜起搏系统不佳的手术候选人，并且由于脆弱的临床状况而无法出院。患者还发生了完全性心脏传导阻滞，并行下腔静脉成形术（图 2B 至 2D）)， 随后植入无导线右心室 (RV) 起搏器（Micra AV，美敦力），进一步加重心力衰竭症状，需要静脉注射米力农。
图1显示双侧闭塞的外周静脉造影合成图像
图 2经皮下腔静脉再通术
(A)造影显示下腔静脉完全闭塞。(B)阻塞处已用导线交叉处理。(C, D)静脉成形术成功。
鉴别诊断
据患者临床病史、表现和症状出现的时间，推断其心力衰竭是由多种病因引起。鉴别诊断包括缺血性心肌病、右室起搏引起的心室不同步、无导线永久起搏器引起的稳定房室不同步，以及由其他原因引起进展性的非缺血性心肌病。
检查
超声心动图显示左室射血分数 19%，伴有严重的功能性二尖瓣反流。CT显示部分修复和钙化的左室外侧假性动脉瘤，大小为6.0×2.3 cm（图 3）。患者肌酐水平增加到 3.1 mg/dL。
图 3胸部CT显示左室心肌钙化
注意相关假性动脉瘤，大小为 6.0×2.3 cm（黄色箭头）。
治疗
患者被转诊使用左束支区起搏 (LBBAP) 植入股骨 BiV ICD。在全身麻醉下，腹股沟与脐部齐平。从腹股沟处建立右侧股总静脉通路，并放置 2 根导线（图 4A）。在腹股沟皱襞上方 1.5 cm 处做一个 4 cm 的水平切口，抓住导丝并从囊袋拉出（图 4B）。插入 9-F 护套，然后插入冠状动脉窦 (CS) 导管（Attain Command Extended Hook Extra Large，美敦力），该导管被引导至 RV（图 5A）)。将 130° 内导管（Attain Select Ⅱ，美敦力）放置在希氏束前下方的外鞘内，并垂直于室间隔放置（图 5B和5C）。插入起搏导线（3830 Select Secure，74 cm，美敦力），为了获得更多可用导线长度，移除缝合套管，并切开内鞘近端 2 cm（图 4C和4D ）。将导线拧入RV隔膜，直到观察到固定搏动（图 5D 至 5G）。
单极QRS波群显示，V1导联qR波宽度为222ms，V6导联的LV激活时间为 105 ms（图 6)，0.5 ms时的起搏阈值为0.75 V，感应为12 mV。在双极配置中，阳极捕获导致QRS间隔为 196 ms，0.5 ms时阳极阈值为2.5 V，0.4 ms 时阴极阈值为0.75 V。将护套分开（图 5H），并固定新的缝合套。第二个接入点是“双线圈”，并放置了CS插管导管（Worley Jumbo，Merit Medical）。将双线圈ICD导线（6947 Quattro MRI，65cm，Medtronic）尽可能靠近心尖插入，并最终固定到中隔（图 5I），参数良好。将7-F护套放置在最后一根导线上，并将心房导线（5076 CapsureFix Novus MRI，85 厘米，Medtronic）固定到右心耳，参数良好（图 5I）。在LBBAP和右心房导联上放置第二个锚定缝合套管，呈“U型环”配置（右心室导线没有足够的长度），并朝向囊袋，以提供进一步的稳定性（图7A）。
图 4经股骨手术步骤
(A)在腹股沟区行静脉穿刺，然后在上方1-2cm处切开。(B)抓住导线（黑色箭头）并穿过囊袋。(C)通过外冠状静脉窦和改良的内冠状静脉窦鞘进行导线测试。(D)右心室输送鞘被切开并移除。
图 5左束支区起搏从股骨接入点植入双心室植入式心律转复除颤器
(A)冠状窦外鞘被引导至右心室(B) RAO 和(C) LAO 透视角度显示冠状窦外鞘内部与隔膜垂直。（D 到 G）将左束支区起搏导线拧入右室间隔。(H)取出内护套后，准备将外护套切开。(I)最终双心室植入式心律转复除颤器系统。AP=前后位；LAO =左前斜位；RAO=右前斜位。
图6各种起搏配置的 12 导联心电图
（左）基线右心室起搏 (RVP)。（中）左束支区域起搏阈值测试，伴有阳极捕获（星号）丢失和QRS间期加宽。（右）LBBAP（提前40ms）和RVP融合产生QRS波。
图 7稳定导线和建立囊袋
(A)第二个缝合套管以“U型环”方式放置，以降低导线张力（黑色箭头）。请注意，植入式心律转复除颤器导线的长度不足以放置第二根缝线。(B)确定皮下平面（白色箭头），并且(C)放置发生器。不可吸收的缝合线（黑色箭头）将发生器固定在囊袋上。(D)发生器位于导线缝合套管之上。(E)囊袋用可吸收缝合线和医用粘合剂封闭。
建立皮下囊袋（图 7B），并将发生器置于缝合套管上方并用丝带固定（图 7C和D）。冲洗囊袋，并在用2层可吸收缝合线和医用粘合剂（DERMABOND，Ethibond）闭合之前放置可吸收抗生素包膜（TYRX，Medtronic）（图 7E）。开始心脏再同步化治疗后（图 6），收缩压立即升高20 mmHg，米力农在术后第3天用量减少，出院时患者肌酐水平从3.1 mg/dL改善至1.7 mg/dL。
讨论
LBBAP是一种新兴的替代传统心脏再同步化治疗的方法，据目前所知，这是首例采用股骨入路的病例。经股骨途径心脏植入式电子设备先前已被描述，但由于手术和无导线的选择而很少使用。传统经冠状静脉窦（CS）途径植入左心室，由于在左心室外侧存在较大瘢痕，该策略不适合本例患者。
在先前的2组病例中，股骨入路导线移位风险较高。研究者在腹股沟皱褶上方使用“U 型环”锚定缝合线以防止移动。由于患者的血流动力学不稳定，因此未测试除颤阈值，因此也是未知的。
随访
胸部、腹部和骨盆X线片显示该装置处于稳定位置（图8）。不幸的是，患者在手术后 3个月突然在家中死亡，没有可供审查的审讯或尸检报告。
图 8复合胸部、腹部和骨盆 X 光片显示最终导线和发生器位置
结论
对于没有上肢通道的患者，采用股骨BiV ICD植入和LBBAP导线放置是可行的。
本文链接：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2023.101748?_ga=2.237260806.78770965.1677466227-982544105.1675057736
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