ACC最新研究丨冠状动脉非阻塞性心肌梗死致室间隔破裂（JACC案例报告）

非阻塞性冠状动脉心肌梗死 (MINOCA) 的长期心血管结局较差，类似于传统致动脉粥样硬化性冠状动脉疾病的心肌梗死。然而，MINOCA 相关的机械并发症很少见报道。本次报告了一名八十多岁女性的病例，该病例通过多模态图像评估诊断为 MINOCA 相关室间隔破裂，包括尸检结果。

案例描述

一名有 2 型糖尿病病史的 85 岁女性因急性腹痛就诊，被诊断为由升结肠癌相关穿孔引起的急性腹膜炎。虽然成功地进行了结肠紧急手术切除，但患者的血流动力学仍然不稳定；然而，患者的血压和心率分别从术前的 84/40 mmHg提高到术后的 95/37 mmHg，从术前的 110 次/分钟提高到术后的 90 次/分钟，分别采用大量液体治疗和去甲肾上腺素给药（0.2 μg/kg/min）。此外，患者患有进行性营养不良伴贫血（血红蛋白水平：7.0 g/dL）。术后第四天，观察到肌酸激酶轻微升高至 237 U/L（参考范围：41-153 U/L），尽管患者没有明显的胸痛。

三天后，突然出现静息呼吸困难，B 型钠尿肽水平从术前的 46 pg/mL 显著升高至 3174 pg/mL（参考值：＜18.4 pg/mL），提示发生心力衰竭。此外，在 V 导联观察到显著变化，包括V1到 V3心电图提示异常 Q 波和 ST 段抬高。尽管肌酐激酶水平降低 (33 U/L)，但肌钙蛋白I值升高（81 pg/mL；参考值：＜26.2 pg/mL）。基于这些发现，患者被诊断出患有 ST 段抬高型心肌梗死 (MI)（图 1A）。经胸超声心动图显示室间隔破裂 (VSR) 的新发现，伴有明显的左向右分流，这在术前未观察到（图 1B，视频 1）。急诊冠状动脉造影显示任何冠状动脉（包括间隔分支）均未发现冠状动脉痉挛、夹层或明显的动脉粥样硬化狭窄/阻塞（视频2). 右心导管检查显示有相当大的分流（肺与全身血流比：5.7）；因此，患者在临床上被诊断为 MI，伴有非阻塞性冠状动脉 (MINOCA) 相关的 VSR（图 1C）。

考虑到令人望而却步的手术风险和腹部手术后腹膜恶性转移的明确诊断，患者及其家属决定不对 VSR 进行手术修复。14 天后非对比 T2加权心脏磁共振证实了 VSR 周围间隔区域的局灶性心肌水肿，心尖无心肌损伤（图1D，视频 3)。在适当的姑息治疗下，患者在住院 28 天后死于低心输出量综合征。尸检样本的组织病理学评估证明，冠状动脉心外膜无易损斑块，但 VSR 区域存在显着的微血管阻塞相关的退行性变化，包括心肌坏死、心肌内出血和纤维化伴含铁血黄素沉积，支持 MINOCA 相关的诊断VSR（图 1E和1F）。

图1MINOCA 的多模式成像评估

(A)因急性腹膜炎入院时、术后第 7 天和术后第 21 天的心电图。观察到 V1至V3导联的缺血变化。(B)经胸超声心动图显示 VSR。(C)冠状动脉造影显示任何冠状动脉均无明显阻塞。(D)非对比心脏磁共振显示 VSR 区域局灶性心肌水肿，心尖无心肌损伤。(E)尸检显示 MINOCA 和伴随的 VSR（箭头）。（F）组织病理学评估证明微血管阻塞（星号），导致心肌坏死、心肌内出血（橙色箭头）和含铁血黄素沉积的纤维化：(i) azan 染色（低倍视野），(ii)苏木精和伊红染色（低倍视野）领域），和（iii）苏木精和伊红染色（高倍视野）。LA = 左心房；LV = 左心室；MINOCA = 非阻塞性冠状动脉心肌梗死的多模态成像评估；RV = 右心室；VSR = 室间隔破裂。

尽管据报道 MINOCA 约占所有 MI 的 6%，但与 MINOCA 相关的机械并发症很少见报道。该病例涉及基于心脏磁共振和尸检结果的多模式成像评估，证实了 MINOCA 相关 VSR 的病因是微血管阻塞。严重的情况，如本例中的急性腹膜炎，会增加氧气需求。此外，恶性肿瘤相关的凝血病可能与发生心肌缺血有关，从而导致 MINOCA。由于 MINOCA 可能有机械并发症，包括 VSR，因此应注意 MINOCA 临床过程中的突然血流动力学变化，以改善其发病率和死亡率结果。

本文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2023.101768?_ga=2.228332571.78770965.1677466227-982544105.1675057736

转自：“医谱学术”微信公众号

如有侵权，请联系本站删除！