国际动态丨EuroIntervention：TAVR 后 LBBB 和 PPI 的长期影响值得深思

改进的经导管心脏瓣膜 (THV) 迭代、积累的巡诊医学证据和熟练的操作者经验已使得经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 后不良结局显著减少。然而，新的传导障碍（即左束支传导阻滞 [LBBB]）的发展和永久起搏器植入 (PPI) 的需要仍然令人担忧。最重要的是，目前越来越年轻的患者正在接受 TAVR 治疗，因此，对于这一人群，更应考虑 TAVR 后 LBBB 和 PPI 的长期影响。

2023.2.6 EuroIntervention《经导管主动脉瓣置换术的发展范围》

在本期 EuroIntervention 中，在当前SCOPE Ⅱ试验的子研究中，将患者随机分配接受使用 Evolut R（美敦力）或 ACURATE neo（波士顿科学）瓣膜的 TAVR，Pellegrini 等人评估了 LBBB和 PPI对AS治疗人群的预测因子和临床影响，与 ACURATE neo相比，Evolut R 在 30 天的 PPI 率显著更高（21.0% 对 12.3%；p=0.004）。

然而，与胸外科医师协会 (STS)/美国心脏病学会 (ACC) 经导管瓣膜治疗 (TVT) 登记处的最新数据相比，这些比率，尤其是 Evolut R 瓣膜的比率要高得多（2021 年第二季度为 8.8%），其中包括尖端重叠技术的逐步应用，以及操作者对 THV 植入深度重要性的认识提高（Harvey J. 在 STS/ACC TVT 注册中使用超环形自膨胀经导管心脏瓣膜降低永久性起搏器植入率。2022年TVT，美国伊利诺伊州芝加哥市）。事实上，我们最近证明，当 Evolut 瓣膜植入 3 毫米或更深时，PPI 率显著提高。因此，在当前研究中获得 THV 植入深度数据会很有趣，因为它是一个可修改的变量，可能会影响报告的结果。

在优化PRO研究中，采用改进的 THV 植入策略，即尖端重叠技术，使研究中Evolut 瓣膜的 PPI 率降低至 9.2%（Grubb KJ，标准化TAVI技术和护理途径在优化PRO研究中的影响，2022 EuroPCR，法国巴黎）。该技术延长了左心室流出道，从而能够更精确评估 THV 植入深度。

TAVR术中PPI降低的另一个重要方面是植入技术的一致性，例如，从较高的位置和恒定的起搏开始，以最大限度减少瓣膜的运动和THV与传导系统之间潜在的有害相互作用。事实上，我们最近在1,000多名接受Evolut治疗的患者中证明，在“浅”植入的同时，一致的技术可以显著降低PPI的发生率(即出院时的5.7%，30天时的7.0%)。目前尚不清楚是否有关于“最佳植入”技术的指导，也不清楚是否使用了尖端重叠策略。尽管如此，与最近公布的数据相比，Evolut和ACURATE THV的PPI的数值上更高的比率可能会被一致的、更现代的植入技术所降低。目前正在进行的随机双选择试验肯定会进一步阐明这个问题。

关于 PPI 临床影响的数据相互矛盾的原因是多方面的：样本量、随访时间不足、患者风险状况以及起搏器依赖性。报道显示，与右心室起搏＜40% 的患者相比，右心室 (RV) 起搏＞40% 的患者心力衰竭住院率更高（风险比：5.0，95% 置信区间：1.23-20.27；p =0.007) 和更高死亡率的趋势（风险比：2.78，95% 置信区间：0.86-9.00；p=0.06）。

目前的研究还表明，与 ACURATE neo（13.4% 对 5.5%；p=0.007）植入相比，Evolut 植入后 30 天新 LBBB 发生率更高，后者与1年前全因死亡或心力衰竭住院的风险增加有关。最近的一项多中心研究也证明了 TAVR 后新 LBBB 的不利影响，特别是在射血分数较低的患者中。最近还发现，8.0%的患者在TAVR后立即出现新的LBBB，出院时需要PPI。其中浅植入组的PPI低于深植入组(2.4% vs 15.9%，P＜0.001)。

SCOPE Ⅱ试验的作者和研究者因其专注的工作和对该领域的贡献而受到赞扬。鉴于年轻和低手术风险人群的 TAVR 适应证不断扩大，我们的实践应针对个体患者量身定制。一般来说，较浅的 THV 植入会降低新传导障碍的风险和对 PPI 的需求，但它可能会阻碍未来的冠状动脉通路和重新进行 TAVR。重要的是，在选择THV时，不仅要考虑患者的寿命和风险状况，还要考虑解剖学因素（冠状动脉高度，主动脉窦宽度，主动脉瓣瓣环大小），同时平衡PPI的风险和未来在这种情况下干预的可行性。

转自：“医谱学术”微信公众号

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