冠状动脉支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗的一种罕见并发症，可导致心肌梗死并经常导致死亡。我们介绍了一个新诊断的冠状动脉三支血管疾病患者在支架置入后不到一小时内发生急性支架内血栓形成的病例，并回顾了文献。
Cureus（2023.1.16）：急性冠状动脉支架血栓形成的罕见病例
裸金属支架（BMS）于 1980 年代末引入，随着时间的推移，由于心肌梗死、心血管并发症和死亡率的风险降低，已被药物洗脱支架 (DES) 取代。虽然每种类型的支架都有其自身的风险和益处，但在 DES 中最常见的支架血栓形成仍然是一种罕见但通常致命的并发症。这些支架中使用的药物（西罗莫司、依维莫司和紫杉醇）可能会阻止平滑肌的再内皮化并延迟愈合，从而诱导组织生长表达并促进血栓形成。
支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的一种罕见但具有潜在灾难性的并发症，发生率为 0.1-1.7%，死亡率超过 45%。虽然没有单一的风险因素已被证明可以预测支架内血栓形成，但最一致的预测因素包括过早停止抗血小板治疗、冠状动脉疾病的程度和支架数量/长度。
案例展示
一名 36 岁的男性既往有未经治疗的高血压病史和早发性冠状动脉疾病 (CAD) 家族史，入院时出现胸痛。这种疼痛被描述为一种“类似压力”的感觉，其强度为 3/10 级，遍及左上胸部并放射到他的左肩。他最初无视这些症状并继续他的日常活动如遛狗，这时疼痛突然加剧并伴有恶心和呼吸困难。由于症状的严重性和持续性，他在就诊于急诊室之前服用了 800 毫克布洛芬和 324 毫克阿司匹林。
入院时，生命体征显示心率为 70 bpm，呼吸频率为 20 次/分钟，血压为 121/89 mmHg，室内空气中的氧饱和度 (SpO2) 为 100%。彻底的身体检查没有异常。相关血液检查显示肌酐为 1.29 mg/dL（基线未知），第五代肌钙蛋白为 8,298 ng/L，总胆固醇为 262 mg/dL，低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇为 262 mg/dL，以及血红蛋白 A1c 为 5.3%。初始心电图 (EKG) 显示 II、III 和 aVF 导联 ST 段抬高，aVL 和 V2-V5 导联 ST 段压低（图1)，与急性下后壁 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 一致，需要紧急心导管术。
EKG:II、III 和 aVF 导联 ST 段抬高（II 和 III 导联 2 mm；aVF 导联 1.5 mm）伴有 aVL 和 V2-V5 导联 ST 段压低（avL：1.5 mm，V2：2 mm，V3：2.5 mm， V4：1.5 毫米，V5：1 毫米），符合急性下后壁 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI)。
患者接受了左心冠状动脉造影和心导管检查，显示三支血管 CAD，左冠状动脉主干 (LMCA) 近端狭窄 60%，左前降支 (LAD) 近端狭窄 50%，左回旋支 (LCX) 狭窄70%，右冠状动脉 (RCA) 100% 分叉远端血管病变，伴有与血栓一致的中度充盈缺损，这可能是他临床表现的罪魁祸首，以及 100% 近端血管病变第1右后外侧动脉 (RLP1)。在远端 RCA 中进行的 PCI 成功放置了两个依维莫司-DES (EES)（分别为 2.25 毫米 x 38 毫米和 2.75 毫米 x 12 毫米）球囊血管成形术，在心肌梗塞 (TIMI) 中进行溶栓后残余狭窄为 0% 血流分级为3级（图2，3）。手术完成时没有并发症，除了两次非持续性室性心动过速发作，用胺碘酮滴注治疗。
第一次血管造影(A) 干预前，显示右冠状动脉 (RCA) (LAO 26°/CRAN 0°) 100% 远端闭塞。(B) 干预前，显示 RCA 100% 远端闭塞，导线穿过病变（LAO 26°/CRAN 18°）。(C) 药物洗脱支架 (DES) 放置后 (LAO 26°/CRAN 18°)。LAO：左前斜位；CRAN：头位。
第一次血管造影图的插图。RCA：右冠状动脉；LAD：左前降支；LCx：左回旋支；TIMI：心肌梗塞溶栓；SCA：锁骨下动脉；IMA：乳内动脉；CCA：颈总动脉；RPL：右后外侧动脉；RPDA：冠状动脉后降支；AAo：升主动脉；DAo：降主动脉；S（S1、S2、S3、S4）：间隔动脉；D（D1、D2、D3）：对角动脉；OM (OM1, OM2, OM3)：钝缘动脉；RM（RM1、RM2）：支动脉。
在导管插入术和支架置入后 30 分钟内，患者出现胸痛反复发作，新的心电图显示下侧 ST 段抬高恶化，V4-V6 前导联新出现 ST 段抬高（图4)。
经皮冠状动脉介入术后心电图。前根尖导联的下侧 ST 段抬高和新的 ST 段抬高（aVF 为 3.5 mm，V4-V6 为 1.5-2.5 mm）。
考虑到他的年龄和心电图恶化情况下症状的严重程度，重复血管造影（图5个，6）是为了确保支架的通畅性，这表明 RCA 的血栓支架闭塞需要机械血栓切除术和重新支架。手术后，他开始接受依替巴肽滴注 (Integrilin) 治疗 18 小时，然后改用普拉格雷进行双重抗血小板治疗 (DAPT)。住院第二天停用胺碘酮。发现对脂蛋白 A 和载脂蛋白 B 的额外处理在正常范围内（分别为 25 mg/dL 和 116 mg/dL）。重复超声心动图与之前的研究相比，收缩功能或局部室壁运动异常没有显著变化（射血分数（EF）为 50-55%，整个下壁和基底下外侧壁运动不能，基底下间隔和中下外侧壁运动功能减退）。
RCA支架血栓形成后的LHC(A) 干预前 (LAO 24°/CRAN 0°)。(B) 干预前：穿过病灶的导线有助于分解血栓并恢复部分血流（LAO 24°/CRAN 17°）。(C) 预干预：气球放置（LAO 24°/CRAN 17°）。(D) 气球后充气 (LAO 24°/CRAN 17°)。LHC：左心导管术；RCA：右冠状动脉；LAO：左前斜位；CRAN：头位。
血栓形成后重复造影示意图。RCA 显示远端血管闭塞，再支架后残余狭窄为 0%。RCA：右冠状动脉；LAD：左前降支；LCx：左回旋支；TIMI：心肌梗塞溶栓；SCA：锁骨下动脉；IMA：乳内动脉；CCA：颈总动脉；RPL：右后外侧动脉；RPDA：冠状动脉后降支；AAo：升主动脉；DAo：降主动脉；S（S1、S2、S3、S4）：间隔动脉；D（D1、D2、D3）：对角动脉；OM (OM1, OM2, OM3)：钝缘动脉；RM（RM1、RM2）：支动脉。
病情稳定后，患者被转出重症监护室，转入内科病房继续接受治疗。他在接受 DAPT（阿司匹林和普拉格雷）、大剂量阿托伐他汀、依折麦布和酒石酸美托洛尔治疗 4 天后出院，并接受了心脏病学和心胸外科门诊随访。由于血管损伤和血管受累的程度，建议进行冠状动脉旁路移植术 (CABG)。他在出院一个月后接受了手术，需要从左乳内动脉 (LIMA) 到 LAD 和左桡动脉到开口边缘进行两次移植，随访 7 个月时症状没有复发。
讨论
PCI 是通过血管成形术和放置 DES 或 BMS 进行冠状动脉血运重建的金标准。DES 的研究帮助心脏病专家通过释放抗再狭窄药物来避免再狭窄和血栓形成，当前一代的支架包括 EES 等药物。尽管有充分研究的文献和该程序的微创性质，但必须考虑心脏和非心脏来源的无数并发症。
明确的支架内血栓形成是指起源于支架或距支架 5 mm 以内的血管造影血栓，伴有或不伴有血管闭塞，伴有缺血症状、心电图急性变化或心脏生物标志物变化。一旦患者从导管介入实验室移走，时间框架就开始了。根据学术研究联合会 (ARC) 修订版，急性支架内血栓形成必须在支架植入后的前 24 小时内发生（占病例的 0.4%）。其他时间范围包括亚急性（24 小时到 30 天）、晚期（31 天到一年）和极晚期（> 一年）（发生率分别为 1%、0.4% 和 0.5% ）[ 3、5]. 对于我们的患者，阻塞和症状表现发生在放置后 30 分钟内。
总体而言，支架内血栓形成的特点是血小板活化和聚集，但原因是多方面的，可能包括左心室射血分数降低、恶性肿瘤、吸烟或与手术本身有关的因素，例如支架贴壁不良或长度，以及夹层。血栓形成的其他致病因素包括小血管病变、慢性闭塞性病变、壁内血肿，或者就我们的患者而言，病变分叉。无论如何，过早停止 DAPT 仍然是支架内血栓形成的先行者。
DAPT 依赖于环氧合酶 1 抑制剂（阿司匹林）和 P2Y12 受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）的协同作用来防止凝块形成。DAPT 的长度取决于缺血性心脏病的稳定性、所用支架的类型和出血风险。急性冠状动脉综合征 (ACS) 患者的阿司匹林和 P2Y12 抑制剂治疗的推荐时间至少为 12 个月；而对于有出血史的患者，更短的持续时间是可行的。过早停止 DAPT，特别是在使用 DES 、 ACS 且没有明显出血迹象的患者中，过早停止DAPT 会增加心肌梗死的风险。
如有必要，可以使用 PRECISE-DAPT 评分等风险评估量表评估治疗延长。2000 年，氯吡格雷阿司匹林支架国际合作研究 (CLASSICS) 表明，新药氯吡格雷与阿司匹林联合预防支架术后心脏事件优于噻氯匹定。然而，最近的研究表明存在局限性，例如不可逆性和肝脏从药物前体转化为活性代谢物。更多新型 P2Y12 抑制剂（如普拉格雷和替格瑞洛）的批准增加了在选择适当的药物以防止缺血事件同时平衡可接受的出血风险时的挑战和风险评估。对于我们的患者，考虑到患者的年龄以及在降低一年缺血事件发生率且没有显着出血风险方面优于其他药物的优势，我们选择了普拉格雷。
结论
尽管经过多年调查，冠状动脉支架的再狭窄和闭塞仍然是 PCI 的并发症，并且在某些情况下，没有明显的闭塞危险因素。虽然受伤机制可能包括患者特征或手术的直接并发症，但这些可能会在手术后的任何阶段发生，目前还没有预防故障的方法。同时，DAPT 仍然是预防支架内血栓形成的主要治疗方法，但其疗效也取决于患者特征和依从性。虽然研究可能显示特定 P2Y12 药物的微小优势，但对三种药物的疗效和安全性的分析显示，一年的死亡率相同。
转自：“医谱学术”微信公众号
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