一个严谨的基层卫生服务管理案例研究是如何产生的？

本文来源

孙振宇，陈建平，孙伟，等.一个严谨的基层卫生服务管理案例研究是如何产生的？［J］. 中国全科医学，2022. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0817.（点击查看原文）

本文旨在帮助全科医学和初级保健领域的案例研究初学者明确案例研究的标准操作步骤，理解案例研究的“严谨性”源于对标准实施程序的严格遵守。本文首先通过文献综述，梳理案例研究的发展过程，概述案例研究内涵、历史背景和适用的问题。接着逐一讲解案例研究的标准操作步骤，并辅以具体实例，阐明案例研究在全科医学和初级保健领域的应用。包括以下6个步骤。步骤1：计划启动，确定是否进行案例研究。步骤2：方案设计，选择合适的案例及案例研究类型。步骤3：工作准备，开展培训与试验性研究。步骤4：资料收集，多来源获取资料。步骤5：资料分析，据实证得出结论。步骤6：报告撰写，与读者对话。案例研究适合解决全科医学和初级保健领域关于“是什么”“怎么样”和“为什么”的问题，具有十分广阔的应用前景。

案例研究的实施步骤

Yin(2017)等的论著指出，案例研究是一个线性的、反复的过程，通常由6个基本步骤构成（见图1和表1）。即便如此，并不表示案例研究步骤总是按照顺序进行的，因为研究设计、资料收集和分析是相互联系、不断反复的过程，可以根据研究的实际情况加以调整，以稍许不同的顺序进行。 

注：修改自Yin.《案例研究：设计与方法》

图1 案例研究实施的通用程序

表1 案例研究的一般步骤

注：参考Yin《案例研究：设计与方法》、《案例研究方法的应用》，郑伯埙、黄敏萍《实地研究中的案例研究》

步骤1：案例计划启动

此阶段的核心在于识别案例研究的适用情形，以确定是否开展案例研究。案例研究更适合用于以下三种情形：

（1）当研究问题为“How”以及“Why”；

（2）研究对象不受研究者的控制；

（3）当前的社会现实与现象。这三种情形，也区分了案例研究法与其他研究方法之间的差别。

其一，确定所要研究的问题类型是案例研究计划启动阶段最重要的一步。案例研究特别适合回答“How”和“Why”这两种类型的问题。比如，如果研究者想知道某个社区的某项医疗服务行动是如何开展的，以及为什么开展得顺利（或不顺利），那这个问题就适合进行案例研究了。通常来讲，案例研究是先回答“How”的问题，通过回答“How”的过程就触及了现象或问题潜在的机制，进而回答了“Why”，这种独特的思维逻辑亦使得案例研究区别于其他研究方法（如问卷调查法、档案分析法）。

其二，研究者几乎无法控制研究对象，这也是案例研究法区别于实验法的重要特征之一。

其三，案例研究聚焦于当前的社会现实与现象，使其区别于历史分析法。

步骤2：案例研究方案设计

明确案例研究设计，是案例研究系统化实施步骤中最重要的环节。简明的设计包括“界定和选择案例”“选定案例研究类型”和“使用理论”三个主要程序（三个程序间没有一定的先后之分）。同时，为研究方案设计更加完备，在这一过程之前需要作者进行必要的文献综述。

程序一，界定所要研究的“案例”。在案例研究中，案例是主要的分析单位，一般是在有边界的环境中发生的现象（时间、地点、人物、场景、事件或其他社会现象）。界定案例可确保研究的连贯性、一致性，以及研究项目在时间和资源方面的可行性。研究者应当设立一个较高的标准来界定案例，以使自己有限的精力更多地投入到某个关键、重要和富有趣味性的案例中。选择那些包含典型的、独特的、极端的、反常的、启发性的，或具有社会影响性事件或主题的案例（例如，一项适用于社区的新医疗手段的创造及疗效证实），是让自己的案例研究具有吸引力的重要途径。如果是开展缺乏上述特性的日常现象的案例研究，则研究者需要界定令人信服的理论框架来筛选案例，因为这样的理论框架已使研究者的案例研究具有了一定的特殊性。需要注意的是，研究者对案例的选择应当是基于本研究的理论需要（理论取样），而非随机选择案例。

程序二，选定案例研究设计的类型。Yin(2014)的研究表明，可以根据案例研究的分析层次与案例数量区分案例研究的类型。分析层次是指研究者进行分析的对象的层次。在基层卫生、全科医学和初级保健领域中，分析层次可以是个人、组织或国家，依研究者需要而定。案例数则指研究者所要研究的案例的数目。依据分析层次和案例数，可以得到四种案例研究设计类型。

第一型单案例单层次设计：案例数为一，且分析层次也只有一种（详见本文第3部分的具体实例）。

第二型单案例多层次设计：案例数为一，分析层次在两种及以上。

第三型多案例单层次设计：案例数为多个，分析层次却只有一种，可看作第一型设计的复制。

第四型多案例多层次设计：案例数为多个，分析层次也在两种及以上，可看作第二型设计的复制。研究者需要根据自己感兴趣的案例的特点选定四种案例研究设计类型中的一种。

程序三，在案例研究设计中使用理论。关于案例研究中是否应当使用理论一直存在争议。有学者认为，在案例研究的初始阶段参考现有理论有束缚新洞见产生的风险。而另一部分学者则认为，对于经验较少的案例研究初学者而言，以一些理论开始的案例研究更容易实施，并且使用理论是案例研究本身严谨性的体现，能够让案例研究结果更具有说服力，对研究所属领域具有价值的可能性也更高。基于一定的理论，持有假设性的预期开始一项案例研究，同时为新想法的产生留下空间是恰当的做法。实际上，文献综述、学习经历等因素，让我们很难不受现有理论的影响，在文献阅读、研究设计的过程中记录下自己的“灵光一现”，是为新想法留下空间的不错方式。

步骤3：案例研究工作准备。

许多人将案例研究实施过程等同于案例资料的收集，实际上，完善的资料收集源于良好的前期准备工作。案例研究工作准备包括“制定详细的研究草案”“开展必要的培训”与“实施试验性的案例研究”三个核心环节。

环节一，制定详细的研究草案。研究草案是提高研究过程可靠性的重要手段，其目的在于指导研究者更好地通过每一个单案例（复杂的多案例研究可以分解为多个单案例研究）收集证据资料。

一般来说，案例研究草案应包括四个部分：

（1）研究概述，概述部分应涵盖案例研究的背景信息、项目介绍等；

（2）实地调研程序，主要包括出示介绍信、调查对象保护程序、资料收集计划以及其他备忘事项等；

（3）具体研究问题，指资料收集过程中指向研究目的的特定问题，以及能够回答特定问题的证据；

（4）研究报告内容索引，包括研究大纲、资料呈现方式、成果展示形式和研究者简介等。以上是一份案例研究草案需要关注的内容，具体详细的草案则需要针对特定案例的主题、性质和内容等作出适时地调整（研究草案示例可参考Yin《案例研究：设计与方案》（第5版）第3章的表3.2）。

环节二，开展必要的培训。案例研究法要求研究者掌握必备的基本技能，以及树立正确的价值观，并为其特定的案例研究开展有针对性的训练与强化。

包括：

（1）提出好的问题并可以做出合理解释；

（2）善于捕捉有用信息并从中识别有价值的部分；

（3）保持开放包容的研究态度不被先入之见所束缚，需要时不吝于对研究的调整与修改；

（4）具有乐观积极的探索精神而能坦然应对研究过程中的挫折；

（5）遵守研究伦理，保护研究对象。同时，培训也是暴露案例研究设计中的问题，考察研究团队能力，对存在的问题与不足及时补救的契机，研究者应当予以重视。而培训时间的安排并不总是线性的，需视具体情况而定。

环节三，实施试验性的案例研究。试验性案例研究有助于研究者优化研究草案、完善所需调查资料的细节、提高研究团队成员间的合作效率等。尤其是对于案例研究新手来说，试验性案例研究这样的“彩排”能够尽可能多地暴露出其在实际研究中可能遇到的各种问题与困难，对顺利开展真实的案例研究发挥重要作用。因此，我们推荐案例研究新手实施试验性案例研究，而非直接上手真实的案例。研究者可以综合考虑受访者、资料的可获得性，地理位置的便利性，试验性案例与真实案例的相似性等条件选择合适的试验性案例。试验性案例研究最好能有（尤其是对案例研究新手而言），但也并非必需的，是否实施可视研究条件，研究者案例研究能力等酌情而定。

步骤4：案例研究资料收集。

 Yin强调了案例研究资料收集的两个方面：一是资料收集的四个主要原则；二是案例研究资料收集的六种主要渠道来源。郑伯埙和黄敏萍(2018)则将这六种渠道来源简练为档案、访谈和观察三种。本部分主要介绍Yin的六种资料收集渠道来源供读者学习。

案例研究资料收集的四个主要原则包括：

（1）使用多种来源的资料。实践证明，优秀的案例研究应尽可能地包含多种来源的资料，这些来自不同途径的资料证据相互印证，指向同一研究结论，使研究结论更加稳定可靠。如果不使用多种类型的资料，案例研究作为一种研究方法的优势将难以体现。可以说，使用多来源的资料，是保证案例研究严谨性的必要条件。

（2）建立案例研究资料库。资料所呈现的证据最终均应指向相应的结果，换句话说，研究者最终递交的案例研究报告中所有的结果与结论都应该有与之相对应的资料支持。因此，研究者有必要建立条理清晰资料库，以便查证。

（3）形成完整的证据链。资料证据与研究结果、结论之间具有明确的相互参照关系，即是我们所希望建立起的证据链，同时，研究者应关注证据链在逻辑上的严密性。这也表明，证据链的形成需建立在资料库的基础上。

（4）谨慎使用网络资料。互联网信息技术的发展，极大丰富了研究者的信息获取来源，但野蛮生长的信息资讯也给研究者甄别真实可靠的信息带来了威胁与挑战，研究者在使用网站上的信息时，应时刻保持怀疑、警醒的态度，尽量避免使用来源不明的网络资料。

案例研究资料收集最常见的渠道来源（也称证据来源）主要包括文件，档案记录、访谈、直接观察、参与式观察和实物证据六种。文件的范围广泛，包括期刊、报告、报纸等所有的现存的有文字记载的材料，具有可反复阅读、信息确切、覆盖面广的优点，但也存在文件资料可能受文件作者主观偏见影响而呈现缺乏客观性的缺点。档案记录从某种意义上属于文件的范畴，具备了文件资料的优点与缺点，但与一般文件资料不同的是，档案记录内容更加客观、精确和量化（如国家统计局普查资料、患者健康信息档案等），带有更强的隐私性和保密性色彩，这可能会影响某些资料的获取。访谈是各类案例研究最常见的信息获取方式，主要包括深度访谈、焦点访谈和调查访谈三种类型（此处不再展开描述）。直接观察是当所要研究的案例事件仍在进行当中，研究者可以作为第三方对其进行客观地观察（事件本身和相关的社会环境等）。与直接观察不同，参与式观察要求研究者实际参与到所研究的案例中，成为案例的一部分，例如，当进行一项社区卫生保健服务相关的案例研究时，你可以扮演一名患者，或者成为一名社区卫生中心的志愿者，以获取相关信息。实物证据如技术装置、工具或仪器等，可以作为实地访问的一部分进行收集与观察。

步骤5：案例研究资料分析。

资料分析往往是研究者进展最缓慢的环节，也是最难说清楚的部分。Carney和郑伯埙等学者提供了一般性的资料分析程序，包括：

（1）资料摘记。访谈、观察及档案等资料的誊写与摘记，并根据研究需要对数据进行整理。比如，按照时间先后顺序对数据进行排序。

（2）数据归类。仔细、反复阅读每一个段落，将每一段落分解为一两个小单位进行提炼总结，并加以编码。同时，将提炼总结出的小单位依内容和性质整理成不同类别（这个过程可以借助计算机软件辅助，如Nvivo）。如果研究使用了相关理论，则也可以根据理论构造一个类别矩阵，把对小单位提炼总结出的信息归到不同类别里。

（3）锁定相关主题。深入思考每一类别的内容的内在联系，寻找数据间的逻辑关系，并进行排列命名。同时，注意数据与全文主题的契合，对于不合宜之处予以修正。

（4）检验假设。让在先前步骤中逐步衍生出的数据主题与研究一开始的理论假设进行对话，以了解资料所呈现的信息与假设契合的情况，作为接受或拒绝假设的证据。

（5）理论建构或验证。整合所有信息脉络、证据和理论命题，来建构新的理论或验证已有的理论，为未来的进一步研究奠定基础。从图1我们也可以看出，资料分析与其他步骤之间的互动是最为频繁的，这就要求作者与资料进行反复对话，从而对资料有深刻的理解与把握。

步骤6：案例研究报告撰写

“明确目标读者”“安排报告结构”“审阅与修改”和“质量评价”应在研究者撰写研究报告时得到充分重视。此外，一条通用建议是：越早动笔越好，而不是要等到资料分析结束后才开始撰写。

首先，研究者在开始撰写研究报告时，需要明确报告面向的阅读群体，以读者的需求为导向。基层卫生、全科医学和初级保健相关领域的研究者，要考虑的目标读者主要有学术界专家学者、卫生政策制定者、社区卫生服务工作者、项目资助者等。对专家学者而言，侧重的内容可能是研究的理论创新、新发现、综述，以及案例间的逻辑关系。对卫生政策制定者而言，重要的是该研究指向的政策措施。对社区卫生服务工作者而言，则更为关注对案例事件的描述和案例带来的启示。对项目资助者而言，重点则在于研究工作的投入、学术价值和实践意义。当目标读者主要为非学术界人士时，研究者在行文上应尽量避免专业术语的使用。

其次，安排报告的撰写结构。案例研究报告的撰写结构对应案例研究目的（解释、描述或探索），Yin提出的六种撰写结构，其中有三种适用于所有类型研究目的的案例研究。考虑到本文的目标读者为案例研究新手，本段主要介绍这三种普适性撰写结构。第一种，遵循研究问题或项目的线性结构，即按照“引言”“文献综述”“研究设计”“案例内容”和“结果结论”的一般论文写作格式安排撰写结构（可借鉴黄扬、欧阳桃花等人的文章），这也是当前已于期刊发表的案例研究文章的主流结构。第二种，从不同视角重复叙述同一案例事件，以展现多种现实的比较式结构。第三种，按照案例事件发展的时间顺序来安排。总体而言，案例研究报告的文章结构是非常灵活的，旨在能够条理清晰地向读者受众展示报告内容。

再次，在报告初稿撰写完毕后，请领域专家、目标读者、案例研究参与者审阅，研究者据反馈意见进行相应修改（实际上，几乎所有研究者在文章投稿前和返修时都会这么做）。这与其他类型的研究论文撰写要求相一致，虽然常见，但很重要。

最后，研究者可以通过阐明研究的信度和效度对案例研究进行质量评价。信度，指不同学者重复研究报告中的操作程序可以得到相同结果。效度分为：构念效度，指对研究中所要探讨的概念的操作测量的准确性；内部效度，指研究内自变量和因变量之间的因果关系强度；外部效度，指研究结果对其他现象的解释能力（信效度相关详细内容可参考陈晓萍、沈伟《组织与管理研究的实证方法》（第3版）第9章的表9-1）。实际上，当研究者能够按照本文提列的操作步骤和每个操作步骤涵盖的要点开展案例研究时，其案例研究的质量和严谨性在案例研究过程中就已经得到了保障。

一个严谨的案例研究例证

黄扬等人以D市S街卫生服务中心工作人员为研究对象，开展单案例单层次设计的案例研究。通过连结“政策企业家”“街头官僚”和“政策议程设置”等理论，结合田野调查多来源地搜集资料，构建“多重动机—工具选择—层级窗口”分析框架对该案例进行讲述和深描，以小见大、自下而上地阐释“家庭医生服务政策创新→基层卫生服务政策创新→基层政策创新”的逻辑演绎。进而回答了街头官僚如何推动政策创新的命题，推进了“街头官僚”理论的本土化建构。该研究很好地涵盖了案例研究实施步骤中的“严谨性”要素。本文以该研究为具体实例，呈现“严谨性”是如何在案例研究操作步骤中实现的（如表2所示）。

表2 一个严谨的案例研究的步骤实施例证

注：例证源自黄扬，陈天祥《街头官僚如何推动政策创新？——基层卫生服务领域中的创新案例研究》

转自：“中国全科医学学术平台”微信公众号

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