导语
2022年珠海市医师协会心血管内科医师分会及珠海市医学会心血管病学分会年会于2022年12月31日上午召开，珠海市人民医院心内科主任姜小飞教授在本次会议上分享了自己团队近两年来开展的SAPIEN 3临床经验。
2021年3月至今：累计17例植入，手术成功率100%。二叶瓣：Type 0型3例，Type 1型5例；主瓣瓣中瓣1例，主瓣&二尖瓣双瓣中瓣1例。围手术期并发症情况（包括瓣中瓣，冠脉闭塞，中重度PVL，卒中）：0例，永久起搏器植入1例。瓣膜尺寸分布：20mm 2个，23mm 9个，26mm 6个，29mm 1个。TAVR预扩：14例（87%）；TAVR后扩：3例（18%）。
1.二叶瓣的解剖特点
（1）患者更年轻：远期冠脉和再换瓣考量。
（2）主动脉根部结构总体更大：更可能超出瓣膜产品型号尺寸。
（3）环上开口椭圆，且根部最窄处不在瓣环：super-annulus影响瓣膜尺寸选择。
（4）钙化脊、钙化程度更重、偏心且不均匀分布：瓣膜位置偏移一侧，特定情况下更加影响传导束、冠脉风险。
（5）冠脉开口位置异常：靠近commissure，风险增高。
（6）水平心、升主动脉扩张、主动脉根部扩张、主动脉弓缩窄：系统通过更困难，更容易损伤。
（7）二叶瓣的分型：Type 1型R-L融合，最常见；钙化脊+重度瓣叶钙化的type1型风险最高。
2.球扩瓣在二叶瓣应用的优势
双重可调弯→通过复杂解剖，减小主动脉损伤，最小14F可扩张鞘→减小股动脉损伤。
短瓣架、大网孔→保留冠脉通路、减小传导系统影响。
最强径向支撑力→强力推开钙化。
3.球扩瓣在二叶瓣的选瓣方案——circle method
评估二叶瓣选瓣方法：以瓣环为界，向上3-15mm，向下-3mm，这个区域都是考量的范围。
二
二叶瓣Type 0型的球扩瓣植入经验
两例不同年龄患者比较
1.病例情况
（1）67岁女性，Type 0，接合处团块钙化。（下图左）
（2）82岁女性，Type 0，瓣叶窦内钙化。（下图右）
67岁患者接合处团块钙化，面积359mm²，升主动脉直径44mm。
82岁患者瓣叶窦内钙化，面积422mm²，升主动脉直径43mm，伴主动脉弓成角，水平心大于60°。
2.瓣膜的选择
（1）67岁患者，模拟20/23mm瓣膜植入对比
该患者根据circle method，选择20mm、23mm瓣膜效果都可以，考虑患者相对较年轻，有二次植入的机会，植入瓣膜越大越好，因此对于该患者选择23mm瓣膜，适当减容，以获取更大的瓣膜面积。
（2）82岁患者，模拟23/26mm瓣膜植入对比
该患者根据circle method，选择23mm、26mm瓣膜均可，但是选择26mm瓣膜担心钙化会导致风险出现，同时考虑该患者年龄较大，行二次换瓣的可能性很小，因此选择23mm瓣膜。
3.风险考量
（1）67岁接合处钙化患者考量
手术风险：接合处团块钙化。
远期风险：再次换瓣后冠脉入路，PPM发生。
（2）82岁瓣叶窦内钙化患者考量
手术风险：胸主动脉稍迂曲，主动脉弓缩窄成角，72°横位心；损伤传导束的风险。
4.瓣膜植入
（1）球囊预扩
两个病例均选择23mm瓣膜，用20mm球囊进行预扩张，67岁患者无PVL（下图左），82岁患者少量PVL（下图右）。
（2）瓣膜植入
两个病例均采用23mm瓣膜略高定位。
23mm瓣膜植入，67岁患者-2cc，高位释放（下图左），82岁患者正常体积，高位释放（下图右）。
最终结果：67岁患者，无明显PVL，高度90∶10，冠脉显影良好（下图左）；82岁患者，无明显PVL，高度100∶0，冠脉显影良好（下图右）。
三
二叶瓣Type 1型的球扩瓣植入经验
1.病例情况
74岁男性，Type 1，R-N融合。（下图左）
83岁男性，Type 1，R-L融合。（下图右）
74岁R-N型，面积455mm²。
83岁R-L型，面积448mm²。
2.瓣膜的选择
（1）74岁患者，模拟23/26mm瓣膜植入对比
根据circle method，选择23mm、26mm瓣膜小大都可以，但是该患者钙化非常明显，如果选择26mm瓣膜则出现并发症的风险较大，最终决定选用23mm瓣膜。
（2）83岁case，模拟23mm、26mm瓣膜植入对比
模拟23mm、26mm瓣膜植入对比，发现23mm在6mm、9mm Supra Annulus封不住，于是决定选用26mm瓣膜。
3.风险考量
（1）74岁R-N融合患者考量
手术风险：PVL风险。
远期风险：再次换瓣后冠脉入路，PPM发生。
（2）83岁R-L融合患者考量
手术风险：主动脉弓缩窄成角，79°横位心；损伤传导束的风险。
4.瓣膜植入
74岁患者，23mm瓣膜略高定位（下图左）；83岁患者，26mm瓣膜略高定位（下图右）。
74岁患者，23mm瓣膜植入：正常体积，高位释放（下图左）；83岁患者，26mm瓣膜植入：-1cc，高位释放（下图右）。
最终结果：74岁患者，后扩+1cc，无明显PVL，高度90∶10，冠脉显影良好（下图左）；83岁患者，无明显PVL，高度100∶0，冠脉显影良好（下图右）。
球扩瓣处理二叶瓣患者要点总结
①二叶瓣使用球扩瓣的优势：输送系统灵活调弯，轻松通过变异的解剖结构；球扩瓣径向支撑力最强，能正圆形展开，提供更好的血流和瓣膜使用耐久性。
②二叶瓣瓣上结构很重要，瓣上最小直径和钙化情况影响瓣膜选择。
③Circle medthod选瓣是用瓣膜大小的圆，在主动脉瓣任一截面了解圆与解剖结构的关系，来判断锚定、封堵和风险。
④二叶瓣的瓣膜定位释放，常使用高位释放策略。
转自：“医谱学术”微信公众号
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