编者按：
本期推送的是美国学者Fernandez-Mendoza等2015年在Journal of Sleep Research期刊上发表的文章Insomnia and incident depression: role of objective sleep duration and natural history。通过客观的睡眠测量来研究失眠与抑郁症的相关性的纵向研究非常欠缺。本研究的目的是使用心理测量和多导睡眠图数据，在普通人群样本中检查失眠严重程度对抑郁事件的预测作用。睡眠时间短的失眠与抑郁事件相关，与不良的应对资源无关。睡眠不良或失眠的持续和恶化，但不是完全缓解，是抑郁症发生的重要预测因素。这些数据表明，失眠的严重程度与抑郁事件之间存在着显著的关系。
引言
抑郁症是一种与显著的发病率和死亡率相关的精神障碍（Gadermann等，2012）。抑郁症在普通人群中的终生患病率约为16-19%（Kessler等，2003），基于人群的纵向研究估计其发病率约为10-15%（Murphy等，2002），这使得抑郁症成为日益严重的公共卫生问题，需要更好的预防。因此，有必要更好地定义抑郁症发展之前的潜在因素。在临床和人群研究中，睡眠障碍，尤其是失眠，与抑郁症相关（Baglioni等，2011）。
最近一项纵向研究的元分析表明，失眠患者患抑郁症的几率是正常人的两倍，但同时也指出了不同研究之间的显著异质性和局限性（Baglioni等，2011）。例如，根据现有研究，研究者无法评估影响约8–10%人口的慢性失眠（Bixler等，2002；Ohayon，2002）与影响约20–30%人口的“睡眠不良”经历相比，是否与偶发性抑郁症有更大的关联（Bixlr等，2002；Ohayn，2002）。此外，Baglioni等（2011）指出，很少有研究考虑潜在混杂因素的作用，如精神病（如酒精和药物滥用；Kessler等，2003）或身体健康问题（Harris等，2009；Luppino等，2010），这是估计失眠与抑郁症独立关联的重要限制。此外，之前的研究中没有一项研究探讨了失眠与抑郁症发病之间的可能中介因素，例如压力反应或应对资源（Healey等，1981；Kessler等，1985）。最后，到目前为止，还没有研究证实失眠与客观睡眠时间短和抑郁发作之间的关系。
因此，本研究的目的是检验以下假设：（1）失眠的严重程度与抑郁发作之间存在显著关系，其中通过多导睡眠图（PSG）测量的客观睡眠时间较短的失眠与抑郁发作的几率最高；（2）不良的应对资源在失眠、客观正常睡眠时间与抑郁事件的关联中起着重要作用；（3）持续性失眠和“睡眠不良”恶化为失眠与抑郁发作显著相关，而其完全缓解与抑郁发作无关。
研究方法
1.数据
本文中的数据是作为基于人群的睡眠障碍研究的一部分收集的，该研究采用两阶段方案招募不同年龄组的参与者（Bixler等，2001）。在研究的第一阶段，对样本家庭中4364名适龄男性和12119名适龄女性进行了电话采访（Kish，1965；Waksberg，1978），回答率分别为73.5%和74.1%。在这项研究的第二阶段，从第一阶段随机抽取741名男性和1000名女性，在睡眠实验室进行了研究，应答率分别为67.8%和65.8%。向受试者完整描述研究后，获得书面知情同意。在1741名完成睡眠实验室评估（第二阶段）的受试者中，1395名受试者通过标准化问卷的电话访谈进行了平均7.5年的随访（Fernandez Mendoza等，2012；Singaredy等，2012）。随访研究的应答率为79.7%。在向受试者完整描述随访研究后，获得口头知情同意。这项研究得到了大学机构审查委员会的批准。图1显示了本研究的参与者流程。
2.变量设置
事故抑郁症的定义
根据受试者在睡眠实验室访视当晚完成的标准化问卷，通过对过去或当前（即终生）医生诊断或治疗抑郁症的历史的自我报告来定义基线时（baseline）抑郁症的存在（Bixler等，2001）。在随访的1395名受试者中，1137人在基线时没有抑郁症，被选入本研究。随访时抑郁症的定义与基线定义相当。共有168名受试者出现抑郁症，而969人在随访时没有抑郁症。
睡眠实验室评估
所有受试者在声音衰减、光线和温度控制的房间中的睡眠实验室中进行了1晚的评估。使用16通道PSG（包括脑电图、眼电图和肌电图）连续监测每个受试者8小时（固定时间段）。根据Rechtschaften和Kales（1968）的标准，随后对睡眠记录进行独立评分。通过使用鼻子、嘴和胸部应变计处的热电偶，整夜监测呼吸（Bixler等，2001）。睡眠呼吸暂停的存在被定义为阻塞性呼吸暂停/低通气指数≥每小时睡眠5次（Bixler等，2001）。根据人口中值为6小时的客观记录的总睡眠时间数据（Fernandez Mendoza等，2010；Vgontzas等，2009），研究者将每个年龄段的人重新分组为两组：总睡眠时间中位数以上的前50%的人（“正常睡眠时间组”）和后一半的人（短睡眠时间组）。因此，研究者创建了以下两个睡眠时间组：“正常睡眠时间组”平均睡眠时间为6.6-0.6小时，“短睡眠时间组组”平均睡时间为5.0-1.1小时。体重指数基于受试者在睡眠实验室访问期间测得的身高（cm）和体重（kg）。
失眠
根据标准化问卷，在三个相互排斥的严重程度上确定了基线睡眠困难的存在（Bixler等，2002；Fernandez-Mendoza等，2010）。首先，“失眠”的定义是抱怨失眠至少持续1年。其次，“睡眠不佳”被定义为入睡困难、难以入睡、最终醒得早或无任何持续时间标准的非恢复性睡眠的中度至重度投诉。最后，“正常睡眠”被定义为没有这两种类型中的任何一种。
3.统计分析
类别变量用比例表示，而连续变量用平均值和标准差表示。分类变量的卡方检验和连续变量的T检验用于检验人口统计学、临床和行为因素与抑郁事件的相关性。在逐步调整与睡眠困难或抑郁相关的潜在主要混杂因素[即性别、种族、年龄、体重指数（BMI）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA））后，使用多变量logistic回归模型来检查睡眠困难与抑郁事件的相关性、高血压、糖尿病、咖啡因、烟草、酒精消费和酒精使用障碍，以及药物使用障碍、自杀念头或企图以及孤独感]。基于先前关于客观睡眠时间在失眠中的作用的研究结果，研究者基于三级睡眠困难和两级客观睡眠时间变量的组合创建了六个亚组，即正常睡眠时间正常（n=327）或睡眠时间短（n=431）、睡眠时间差（n=111）或睡眠时长短（n=174），以及睡眠时间正常（n=32）或短（n=62）的失眠。为了验证以下假设，即通过自我力量得分衡量的不良应对资源可能在睡眠时间正常的失眠患者抑郁的发展中发挥作用（Fernandez-Mendoza等，2011；Vgontzas等，2013），研究者使用完全调整的多变量logistic回归检验了这些亚组中未调整和调整的抑郁症发病率及其独立预测作用。最后，基于研究者先前的发现，客观的短睡眠时间预测了失眠的持续性和睡眠质量差恶化为失眠（Fernandez-Mendoza等，2012），研究者进行了一组多变量逻辑回归模型，包括9个代表睡眠困难自然史的虚拟组：“正常睡眠”（即基线和随访时的正常睡眠；n=540）完全缓解睡眠不良（即基线睡眠不良，随访睡眠正常；n=134）完全缓解失眠（即基线时失眠，随访时睡眠正常；n=26）“持续性睡眠不良”（即基线和随访时睡眠不良；n=107）部分缓解失眠（即基线时失眠，随访时睡眠不佳；n=29）持续性失眠（即基线和随访时的失眠；n=39）正常睡眠演变为不良睡眠（即基线时的正常睡眠和随访时的不良睡眠；n=162）正常睡眠演变为失眠（即基线时的正常睡眠和随访时的失眠；n=56）；以及“睡眠不足演变为失眠”（即基线睡眠不足，随访失眠；n=44）。所有分析均使用SPSS版本21.0进行。
研究结果
基线时无抑郁症患者的最终研究样本包括1137名成年人（49.3-1.3岁），其中48%为女性，94%为白种人。抑郁症的发病率为15%（SE=1.1%，95%CI=13-17%），与抑郁症相关的人口统计学、临床和行为特征见表1。表2显示，睡眠不良（P=0.001）和失眠（P=0.002）与抑郁事件显著相关（P线性=0.003），在逐步调整社会人口统计学、临床和行为因素后，这种相关性仍然显著（见表2中的模型3）。图2描述了客观睡眠时间和不良应对资源在失眠与抑郁事件关联中的作用。如图2a所示，睡眠时间短的失眠患者抑郁的发生率最高（27.0%）（OR=2.81，95%CI=1.52–5.20，P=0.001），其次是睡眠时间短、睡眠质量差（19.4%，OR=1.82，95%CI=1.16–2.84，P=0.009）和睡眠质量差的患者（19.2%）或睡眠时间正常的失眠患者（19.4%）（OR=1.80，95%CI=1.11–2.92，P=0.017）；短轨枕内的P-线性=0.004，正常轨枕内的P-线性=0.292。如图2b所示，与正常睡眠者相比，睡眠时间正常的失眠患者的自我力量得分最低（P=0.019），其次是睡眠质量差和睡眠时间短的失眠患者（分别为P=0.001和P=0.066）以及睡眠时间正常时的睡眠质量差（P=0.798）。一致地，图2c显示，在调整自我强度后，失眠或睡眠不足且睡眠时间短的患者的抑郁发生率仍然升高（分别为24.1%，P=0.015和19.0%，P=0.058），而睡眠不足或睡眠时间正常的患者的抑郁症发生率则降低到非显著程度（分别为16.0%，P=0.293和13.2%，P=0.898）。事实上经过充分调整的多变量分析（即性别、种族、BMI、OSA、高血压、糖尿病、咖啡因、烟草、酒精消费、酒精使用障碍、药物使用障碍、自杀念头或企图、孤独感和自我力量）表明，睡眠时间短的失眠与抑郁发生率显著增加（OR=2.20，95%CI=1.14–4.26，P=0.019），而睡眠时间短的睡眠不良与抑郁发生几率为1.6倍（OR=1.59，95%CI=0.98–2.57，P=0.060）。与图2所示数据一致，目的单纯的睡眠时间短与抑郁症的发生无显著相关性（OR=1.16，95%CI=0.81–1.66，P=0.417），与睡眠困难的交互作用是双重的，但没有达到统计学意义（OR=2.04，95%CI=0.61–6.77，P=0.245）。
表1.人口统计学、临床和行为特征与偶发抑郁症
表2.睡眠困难抑郁事件的多变量优势比（95%CI）
图2.失眠与抑郁症的发生:客观睡眠时间和应对资源的作用。
此外，研究者还研究了睡眠困难的自然史与抑郁事件之间的关系。如表3所示，持续性失眠（P=0.049）、持续性睡眠差（P=0.028）、部分缓解性失眠（P=0.032）、正常睡眠演变为睡眠差（P=0.003）和睡眠差演变为失眠（P=0.0001）均与抑郁症相关。相比之下，完全缓解的睡眠不良或失眠与抑郁症发病率的显著增加无关（分别为P=0.660和P=0.259）。
表3.睡眠困难自然史中抑郁症发病的多变量比值比(95% CI)
讨论与结论
这项研究表明，失眠的严重程度与抑郁事件之间存在显著关系。首先，研究者发现睡眠不足和失眠与抑郁症的发生呈剂量反应关系。第二，客观上睡眠时间短的失眠与抑郁事件相关，与不良应对资源无关。相反，失眠与客观正常睡眠时间的相关性与抑郁事件的发生是由不良的应对资源介导的。最后，持续性失眠和睡眠不良恶化为失眠与抑郁症发病率显著相关，而其完全缓解则没有。这是首次使用流行病学研究中常用的主观定义（Bixler等，2002）和一系列潜在混杂因素，证明抑郁症发病率与失眠严重程度之间存在显著关系的研究。事实上，睡眠不良和失眠与抑郁症的发生有关，不仅与社会人口统计学、身体健康和行为因素无关，而且与自杀想法或企图史以及孤独感无关，这表明失眠可能是抑郁症的发病前风险或机制因素，而不仅仅是前驱症状。
这项研究的新发现是，客观睡眠时间较短的失眠与抑郁症发病率最高有关，与抑郁的心理因素无关，如应对资源不足（Kessler等，1985）。这一发现在某种程度上与Szklo-Coxe等（2010）的发现一致，他们发现客观定义的失眠标志物（例如，睡眠潜伏期增加、睡眠开始后觉醒增加和睡眠持续时间短）与抑郁事件密切相关，并扩展了先前研究的结果，表明客观睡眠时间短的失眠是该疾病最严重的生物学表型（Vgontzas等，2013）。
在本研究中，研究者还发现，随着时间的推移，睡眠不良或失眠持续或恶化，抑郁发生的几率增加，这与先前研究的结果一致（Buysse等，2008；Okajima等，2012；Suh等，2013；Zhang等，2012）。研究者表明，客观的短睡眠时间和心理健康问题预测失眠的持续时间，以及睡眠不良者中谁会恶化为失眠，而身体健康问题预测正常睡眠者中谁将演变为失眠（Fernandez Mendoza等，2012b；Vgontzas等，2012）。从临床角度来看，来自临床、实验和流行病学研究的累积证据表明，客观措施可用于分型和预测失眠的生物学严重程度，表明这两种失眠亚型对治疗的反应可能不同（Vgontzas等，2013）。未来的临床试验应测试这两种失眠亚型对失眠认知行为疗法、催眠药物或两者的组合是否有不同的反应，以及针对潜在潜在机制是否降低了新发抑郁症的风险。
总之，这项研究表明，失眠的严重程度与抑郁症的发生率之间存在着显著的关系。重要的是，客观睡眠时间短的失眠与抑郁事件相关，与应对资源等心理因素无关，而应对资源在失眠与客观正常睡眠时间和抑郁事件之间的关系中起到了中介作用。这项研究表明，睡眠困难的持续和恶化与抑郁症的发生密切相关。未来的前瞻性研究应调查特定失眠治疗在预防抑郁症发作方面的潜在效果。
注：由于篇幅有限，本文有所删减。
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