编者按
本期推送的是Prof Andreas Maercker PhD和Prof Martin Bohus MD发表在THE LANCET上的文章Complex post-traumatic stress disorder.文章讲述了复杂的创伤后应激障碍的诊断、干预和治疗。
这是社论前沿第S3210次推送
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摘要
复杂的创伤后应激障碍（complex PTSD）是一种严重的精神障碍，在创伤性生活事件中出现。复杂的创伤后应激障碍的特点是三个核心创伤后症状集群，以及慢性和普遍的情绪调节、身份和关系障碍。复杂的创伤后应激障碍已被ICD-11作为新诊断。患有复杂创伤后应激障碍的人通常持续或多次遭受创伤，如儿童虐待和家庭或社区暴力。研究建议采用多成分疗法，首先关注安全、心理教育和患者-提供者协作，以及包括自我调节策略和创伤干预的治疗部分。
介绍
世卫组织国际疾病分类（ICD）第11版除了创伤后应激障碍（PTSD）外，在“与压力特异性相关的疾病”的母类别下引入了一种新疾病——复杂的创伤后应激障碍（complex PTSD）。接触创伤事件是考虑这两种疾病的先决条件。创伤后应激障碍的诊断标准包括与创伤事件具体相关的三个症状组，包括此时此地重新体验、避免创伤提醒和增强威胁感。复杂创伤后应激障碍的诊断包括六个症状集群、三个创伤后应激障碍集群和三个症状集群，代表自我组织中普遍和慢性障碍；影响失调、极其负面的自我概念以及形成和维持关系的困难。
ICD-11引入了复杂的创伤后应激障碍作为一种有别于创伤后应激障碍的诊断，以识别慢性或反复创伤可能对自我组织相关机制的影响。与创伤后应激障碍相比，暴露于儿童反复的性虐待或身体虐待、家庭暴力、长期战斗暴露、酷刑和种族灭绝等特殊创伤事件与复杂的创伤后应激障碍风险要大得多。近几十年来，过去对这些患者使用的治疗和临床管理程序往往不令人满意，情况稳步改善。本研讨会总结了有关诊断、流行病学、原因和治疗选择的知识现状，包括关于儿童和青少年时期复杂创伤后应激障碍的部分。
诊断
复杂的创伤后应激障碍在ICD-11中列在“与压力特别相关的疾病”类别下（代码6B41）。该诊断基于ICD-10“灾难性经历后持久的个性变化”（EPCACE代码F62.0）中的先前诊断，该诊断强调了长期暴露于危及生命的情况（例如集中营体验）的影响。值得注意的是，DSM-IV2考虑包括一种名为极端压力障碍的复杂创伤后应激障碍诊断，但该提案被拒绝了，理由是没有足够的经验支持。2013年，DSM-5也做出了类似的决定。
复杂的创伤后应激障碍诊断需要存在创伤压力源，定义为极具威胁或可怕的事件或一系列事件，并认可六个症状组中每个症状组中的每个症状：（1）现在重新经历；（2）避免创伤性提醒；（3）当前威胁感（创伤后应激障碍三合会）；（4）情感失调；（5）负面的自我概念；以及（6）形成和保持人际关系的困难。复杂的创伤后应激障碍诊断要求这些症状导致功能严重受损。症状的出现可能伴随一生，通常与暴露于慢性或重复的创伤事件或持续数月或数年的受害有关。
重要的是，与之前复杂的创伤后应激障碍的配方不同，创伤类型是一个风险因素，而不是考虑复杂创伤后应激障碍诊断的要求。这个概念承认个人（如遗传或倾向）和环境（例如社会压力和支持）风险和保护因素对易受该疾病影响的作用。例如，经历过持续儿童性虐待的人可能会患上创伤后应激障碍，而不是复杂的创伤后应激障碍，或者可能不会患上任何与创伤相关的疾病，这取决于性格优势和环境中是否存在保护资源，例如拥有充满爱心和细心的护理人员或持续的社会支持。或者，在成年后经历一起非常痛苦的创伤事件（例如，目睹孩子被谋杀）的人可能会因性格脆弱、社会支持差、消极的社会环境或童年不良事件的历史而患上复杂的创伤后应激障碍。
与ICD-11不同，最新版本的DSM-5不包括复杂的创伤后应激障碍诊断，而是通过扩大创伤后应激障碍诊断下的症状数量和类型，认识到了在各种创伤人群中观察到的症状的异质性。例如，DSM-5引入了情绪和认知中负面交替的症状集群，以及分离亚型，以解决情感障碍和自我感知的某些方面。这些扩展引发了人们对该疾病的效用，因为在单一诊断下可以生成大量症状概况，以及从诊断到治疗规划的翻译困难。
鉴别
复杂的创伤后应激障碍与创伤后应激障碍
ICD-11创伤后应激障碍被概念化为恐惧和恐惧对高度威胁性体验的有条件反应，症状最常发生在接触创伤的提醒时。复杂的创伤后应激障碍诊断包括创伤后应激障碍症状，以及相关的恐惧调节概念化。自我组织症状的额外障碍主要来自慢性或反复创伤暴露对影响调节、自我意识和人际关系的基本机制的影响。与间歇性创伤后应激障碍症状不同，自我组织症状的紊乱是持续和普遍的，无论靠近创伤性压力源，都会在各种情况下发生，尽管压力源的存在可能会加剧其表达和强度。
鉴于复杂的创伤后应激障碍由与创伤后应激障碍相比更多的症状和类型组成，毫不奇怪，它与更大的功能障碍和较差的生活质量有关。创伤后应激障碍和复杂的创伤后应激障碍的诊断是相互排斥的。如果一个人被诊断出患有复杂的创伤后应激障碍，他们也不能被诊断出创伤后应激障碍。
心理治疗干预
鉴于这种疾病是新的，并且没有足够的数据来指导建议，专业组织提供的复杂创伤后应激障碍治疗指南一直对如何最好地为该人群进行治疗持谨慎态度。建议普遍建议对创伤后应激障碍使用循证治疗方法，包括以创伤为重点的干预和多组分疗法（国际创伤应激反应研究学会[ISTSS]指南委员会立场文件、指南委员会、澳大利亚复杂创伤后应激障碍指南和德语创伤应激反应研究学会）。国家卫生和护理卓越研究所指南建议，该患者群体可能需要更多的会议来建立信任并稳定与创伤后应激障碍患者的急性症状。鉴于与复杂的创伤后应激障碍相关的严重损伤，ISTSS强调了关注一般功能的重要性。鉴于没有充分的特定于该人群的证据，根据患者的需求和症状调整治疗方法是合适的。
其次，创伤后应激障碍辩证行为疗法是专门为患有复杂创伤后应激障碍的客户设计的，遵循令人反覆的童年经历。该治疗方案将基于创伤特异性暴露的干预与辩证行为疗法和以同情心为中心的治疗技术相结合。该干预措施在两项随机对照试验中显示了有效，该试验涉及女性儿童虐待幸存者出现创伤后应激障碍和边缘性人格障碍的症状，在住院和门诊条件下产生大效果。
此外，还提出了替代的多组件干预方法，包括根据患者识别和临床医生确定的治疗目标灵活订购组件，或以创伤为重点的方案，整合额外的干预措施（例如，即理解生活事件）或针对特定群体（如难民）。这些仍有待进行更深入的调查。
上述元分析和临床研究依赖于被诊断出患有复杂形式的创伤后应激障碍或具有代表可能患有复杂创伤后应激障碍人群的症状特征的患者群体。这些研究为治疗提供了初步指导；然而，迫切需要对正式诊断为复杂创伤后应激障碍的个人进行随机对照试验。
药物治疗
所有治疗指南和元分析都得出结论，应该优先考虑心理治疗，尽管药物治疗不应作为一种独立的治疗，但它可能用于解决阻碍参与心理治疗的稳定性问题。由于药物对复杂的创伤后应激障碍症状几乎没有具体影响，除非有合并症证明合理使用，否则不建议对情绪不稳定或认知障碍等问题进行常规药物治疗。
精神药理学干预措施，特别是SSRIs和文拉法辛，经常用于治疗创伤后应激障碍。然而，元分析表明，SSRIs的影响大小低于以创伤为重点的治疗。次元分析或对普拉佐辛的大规模研究对创伤后应激障碍症状集群，特别是噩梦的发现喜忧参半。关于边缘性人格障碍药物治疗的文献表明，与BPD相似的复杂创伤后应激障碍自我组织症状紊乱，对这些患者常规使用的抗精神病药（如奎硫平）和抗惊厥剂（如拉莫特里嗪）没有反应。
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文献来源：Prof Andreas Maercker PhD，Prof Martin Bohus MD(2022).Complex post-traumatic stress disorder.THE LANCET Volume 400, Issue 10345, 2–8 July 2022, Pages 60-72.
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