隐藏在致死性心律失常背后的元凶——原发性心脏肿瘤

一名50岁男性，持续心悸三月后出现晕厥，在行电除颤治疗后心脏磁共振检查显示左心室基部前壁心外膜附近发现赘生物，T1和T2加权序列上质量呈低强度，钆增强序列显示病灶结节样强化，考虑为良性心脏纤维瘤。患者因拒绝接受活检、肿块切除而行ICD植入以缓解症状并避免猝死的风险并给予富马酸比索洛尔和抗高血压治疗。

1个月后，患者因心悸加重入院，诊断为室性心动过速。心电图显示起源于左心室的持续单型性室性心动过速。根据24 h Holter监测，患者室性早搏和室性心动过速源于同一部位，ICD未终止室性心动过速的原因可能与室性心动过速频率较慢有关。

近期Cardiovascular Innovations and Applications (CVIA) 杂志在线发表了来自兰州医学院第二附属医院(现为兰州大学第二医院)郭雪娅教授团队的一篇案例报道A Rare Case of a Primary Cardiac Tumor Presenting as Fatal Ventricular Tachycardia。

为进一步终止高室性心动过速发作，患者接受导管射频消融，但消融心顶和左室均无效，从而进一步证实了患者的室性心律失常与位于左心室基部前壁近心外膜的心脏间质肿瘤有关。这些室性心律失常可能由肿瘤周围或肿瘤内部的大再入环路引起，可能涉及肿瘤块内不同的不应期，以及His束或束支的压迫。

随后，给予抗心律失常治疗。到目前为止，病人接受药物治疗情况良好。

点评：

尽管心脏肿瘤作为室性心律失常的病因极为罕见，冠状动脉造影和超声心动图排除了室性心动过速的常见原因后，应考虑心脏肿瘤的可能性，并警惕其他部位的恶性肿瘤发生的心脏转移。

原发性心脏肿瘤多为良性，症状主要取决于肿块的大小和位置。治疗包括抗心律失常药物、ICD植入、手术切除，心脏移植。但患者常因由于手术的风险和成本，拒绝接受活检、肿块切除或心脏移植治疗，如何使患者在不接受手术治疗的同时达到同样的控制效果，此例药物治疗的效果进一步为探索治疗相应疾病提供了新思路。

手术的主要目标是解除血流动力学阻塞、保护心室及瓣膜功能，以及防止损伤传导系统，在药物可以达到同样目标的情况下，尽管更加推荐药物治疗，仍推荐进行活检，根据不同的肿瘤病理类型，制定不同的治疗策略。

研究表明，心脏纤维瘤主要由结缔组织和成纤维细胞组成，其可能导致腔内阻塞、流入和流出道阻塞、冠状动脉损害、血栓栓塞等，此例用药物治疗是否会发生相关并发症仍需继续随访观察。

对于原发性良性左心室肿瘤患者，由于左心室功能重要，大多数患者需要及早手术，减少或避免严重并发症，减少远期复发，使患者获得较长的生存期。如果必须手术，还需术前仔细评估手术风险及预后。

感谢哈尔滨医科大学附属第二临床医学院曾明教授、贾海波教授对本文的点评。

述评者简介：

贾海波 医师

贾海波，主任医师，教授，博士生导师，现任哈尔滨医科大学附属第二临床医学院副院长。国家优秀青年基金获得者（2017），主要从事冠脉介入诊疗及血管内影像学和功能学研究。主要科研方向为血管内皮功能与动脉粥样硬化斑块的形成及进展机制，对急性冠脉综合征(ACS)病理生理发病机制有较深入的研究，长期专注于光学相干断层成像技 术(OCT)对动脉粥样硬化斑块易损性及斑块进展的研究。于2008 年至今，师从我国著名心血管病专家于波教授，从事冠脉介入治疗及OCT的临床和基础应用。在国际上首次在体阐述了ACS三大病理机制：斑块破裂，斑块侵蚀和钙化结节在OCT上的形态特征和诊断标准，研究结果发表于JACC杂志(IF:15.3)，引用率达600余次，研究结果写入《Braunwald’s Heart Disease》（2014年）等多部国际权威心脏病学教材。

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转自：“ISE学术前沿”微信公众号

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