历经多年发展，心室辅助装置(VAD)已成为终末期心衰的有效治疗手段之一，为终末期心衰患者带来了希望。在近期举行的第九届“亚心-梅奥”心血管国际学术会议暨第二届荆楚慢病管理论坛上，武汉亚心总医院华正东教授进行了“VAD治疗心力衰竭的进展和应用前景”学术分享，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。
1
终末期心衰的定义
终末期心衰定义为尽管接受最优药物治疗，仍符合以下所有标准：
1 严重和持续的心衰症状(NYHA III级或IV级)；
2 严重的心功能不全，至少包括以下一项标准：
▪ LVEF≤30%；
▪ 孤立的右室衰竭 (例如致心律失常性右室心肌病)；
▪ 无法手术治疗的严重瓣膜畸形；
▪ 无法手术治疗的严重先天性畸形；
▪ BNP或NT-proBNP水平持续或进行性升高，伴严重的左心室舒张功能障碍或结构异常(符合HFpEF的定义)。
3 需要大剂量静脉利尿剂治疗的肺循环或体循环淤血，或低心输出量需要正性肌力药物或血管活性药物，或恶性心律失常等发作，导致12个月内>1次计划外就诊或住院；
4 运动能力严重受损，无法运动或6分钟步行试验(6MWT)距离<300米，峰值摄氧量pVO2<12mL/kg/min或<50%预测值，推测为心源性。
2
终末期心衰的分级
终末期心衰根据ACC/AHA分期可分为ABCD四期；根据NYHA心功能分级，可分为四级；根据INTERMACS分级可分为7级，具体分级如下图所示。
3
终末期心衰的识别
华正东教授指出，临床可根据“I NEED HELP”方法，识别终末期心衰的临床线索。
I：静脉使用正性肌力药物
N：NYHA IIIB/IV级症状
E：终末器官功能障碍
E：射血分数<35%
D：除颤器放电
H：12个月内因心衰住院≥2次
E：水肿且增加利尿剂用量无法改善
L：低血压和心率加快
P：逐渐不耐受或需下调GDMT药物
4
终末期心衰的治疗
终末期心衰的治疗主要包括长期机械循环支持、心脏移植(BTT)、临终关怀。
左心室辅助装置(LVAD)治疗晚期心衰的应用场景主要有以下三种：
1过渡到BTT：作为等待心脏移植的过渡，为患者争取更多的时间等到合适的供体。
2 过渡到心脏恢复(BTR)：为患者提供短期替代支持，待心脏功能恢复后撤除VAD。
3 终点治疗(DT)：为终末期心衰患者提供长期替代，支持患者携带VAD长期生存。
此外，正性肌力药物依赖(INTERMACS 3级)的患者，也是LVAD植入的合适患者。对于INTERMACS 1-2级患者，可短期/临时机械循环支持(MCS)，其目的是支持中枢神经系统和器官灌注，逆转酸中毒和多器官衰竭，直至患者的结局变得更加明确，即BTR，过渡到持久的MCS/BTT，或者姑息性治疗。
在2021 ESC 终末期心衰指南中，对于反复住院、进行性终末脏器衰竭、不能进行心肺运动试验、峰值耗氧量<12mL/min/kg或<期望值50%的患者，均推荐LVAD。
2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南中，对于LVAD的长期机械支持，也标明了明确的适应证和禁忌证，具体如下图所示。指南明确指出，在被认为依赖连续静脉正性肌力药或临时MCS的具有NYHA IV级症状的晚期HFrEF患者中，持久的LVAD植入可有效改善功能状态、QOL和生存(IA)。
有研究发现，LVAD的受众群体主要集中在INTERMACS 2-3级的患者，LVAD临床应用的适应证在不断变化，终点治疗(DT)比例从2012年的44.6%扩大到2021年的81.1%，这意味着，心衰患者如果放入人工心脏，有81.1%的患者不需要再进行心脏移植，也进一步证实了人工心脏的疗效、安全性、可操作性已得到广大医生与患者的认可。
在慢性病程中，慢性心力衰竭，进展至终末期的心脏移植候选者、高危外科手术需要高级循环支持时，都可植入LVAD；在急性病程(紧急)中，急性心肌梗死、暴发性心肌炎导致的心源性休克；心跳骤停；心脏外科术后低心排的患者，也是植入LVAD的适应证。
5
LVAD的评估
INTERMACS分级与LVAD患者的预后相关，在LVAD患者筛选与评估方面，要注意医学上的危险因素、外科手术危险因素、社会心理危险因素、项目风险等。
医学风险评估
评估心血管及非心血管系统状况，向团队提供全面的信息，为患者建议最佳治疗方案，在LVAD植入前和/或植入后适当地识别和管理风险。
感染风险的评估
对于脓毒症或活动性感染患者，禁止植入LVAD。临床应通过血/尿/粪常规、PCT、CRP、胸部CT等明确患者是否存在感染，同时评估患者的营养状态、家庭环境、生活习惯，以明确患者是否存在易感染因素。对于难控制的糖尿病、严重营养不良、免疫功能不全、正在接受机械通气治疗、ECMO支持>7天、多器官衰竭患者，应给予特别关注。
6
预测LVAD术后右心衰竭
右心衰竭的危险因素包括术前心跳骤停，或临时机械循环辅助，机械通气辅助；尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素等实验室指标升高；术前应用静脉升压药。
右心衰竭的风险评分或指标主要有：
1）EUROMACS右心衰竭风险评分；
2）肺动脉搏动指数(PAPi)：PAPi =(肺动脉收缩压-肺动脉舒张压)/右房压，PAPi<5.5预示进行性风险；
3）CVP/PCWP>0.54，CVP>15 mmHg；
4）右心室每搏功指数(RVSWI)减低；
5）超声心动图提示严重右心室功能障碍，和/或重度三尖瓣反流[三尖瓣环位移(TAPSE)<15 mm，RVEF<40%，右室面积变化分数 (RVFAC) <35%]。
7
心脏移植 VS. LVAD
心脏移植的绝对禁忌证和相对禁忌证明显多于LVAD，年龄＞70岁，不可逆的严重终末期器官衰竭，BMI＞40kg/m2等患者，均为心脏移植的禁忌，但却可通过LVAD带来获益。
心脏移植与LVAD的绝对禁忌证与相对禁忌证
总之，LVAD为更多的心衰患者、急症患者提供了新的选择和安全保障。
专家简介
华正东 教授
武汉亚心总医院
武汉亚心总医院心脏中心主任，擅长搭桥、大血管、瓣膜置换、瓣膜成形、微创瓣膜手术、先心病矫治等外科治疗。个人主持并参与各类心外科手术6500余例。在国际及国内发表多篇专业论文，主持并参与多项各级课题研究，参编及参译多部专业技术书籍，多次参加国际学术交流。对微创冠脉搭桥术、经导管主动脉瓣置换术（TAVI术）、微小切口微创瓣膜手术、微创房颤、重症瓣膜病外科治疗等有深入的研究。2015年获得中国医师协会胸心血管外科分会颁发的优秀青年医师奖学金、武汉市中青年骨干医生人才称号。现任武汉市小儿外科协会常委，《中华小儿外科杂志》编委等。
转自：“医谱学术”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
