2023年12月28日，首都医科大学王伊龙团队（高颖及陈玮琪为该文共同第一作者）在国际知名医学期刊 New England Journal of Medicine （IF=159）在线发表题为“Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours after Ischemic Stroke”的研究论文，该研究证明，在轻度缺血性卒中或推定为动脉粥样硬化原因的高风险TIA患者中，卒中发作后72小时内开始氯吡格雷-阿司匹林联合治疗使得90天新卒中的风险低于阿司匹林单独治疗，但与中度至重度出血的风险低但较高相关。
在该研究中共纳入6100例患者，每个试验组3050例。在13.1%的患者中，TIA是入选的合格事件。12.8%的患者在卒中发生后不超过24小时被分配到治疗组，87.2%的患者在卒中发生后24小时和不超过72小时被分配到治疗组。氯吡格雷-阿司匹林组222例(7.3%)发生新发卒中，阿司匹林组279例(9.2%)发生新发卒中(风险比0.79；95%置信区间[CI]， 0.66 ~ 0.94；P = 0.008)。氯吡格雷-阿司匹林组有27例(0.9%)患者出现中重度出血，阿司匹林组有13例(0.4%)患者出现中重度出血(风险比2.08;95% CI, 1.07 - 4.04;P = 0.03)。总之，该研究发现在轻度缺血性卒中或推定为动脉粥样硬化原因的高风险TIA患者中，卒中发作后72小时内开始氯吡格雷-阿司匹林联合治疗导致90天新卒中的风险低于阿司匹林单独治疗，但与中度至重度出血的风险低但较高相关。
另外，2023年2月9日，北部战区总医院陈会生及首都医科大学王伊龙共同通讯在国际知名医学期刊 Journal of the American Medical Association (IF=121)上发表题为“Effect of Argatroban Plus Intravenous Alteplase vs Intravenous Alteplase Alone on Neurologic Function in Patients With Acute Ischemic Stroke (The ARAIS Randomized Clinical Trial)”的研究论文，该项研究表明，阿加曲班（Argatroban）联合阿替普酶（Alteplase）治疗无法进一步改善急性缺血性卒中患者90天的良好功能结局。
2023年2月10日，首都医科大学缪中荣、王拥军及贵州医科大学任泽光共同通讯在国际知名医学期刊New England Journal of Medicine（IF=159）在线发表题为“Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct”的研究论文，该研究报道了一项急性缺血性脑卒中伴大梗死血管内治疗试验。该研究共纳入456例患者，分为血管内治疗组和医疗管理组。两组患者中约28%接受静脉溶栓治疗。在第二次中期分析后，由于血管内治疗的有效性，试验提前终止。在90天，观察到改良Rankin量表的评分分布向更好的结果转移，有利于血管内治疗，而不是单纯的药物治疗。血管内治疗组230例患者中有14例(6.1%)发生症状性颅内出血，医疗管理组225例患者中有6例(2.7%)发生症状性颅内出血；颅内出血113例(49.1%)，39例(17.3%)。次要结局的结果一般支持主要分析的结果。该研究结果表明，大面积脑梗死患者在24小时内进行血管内治疗比单纯药物治疗效果更好，但颅内出血更多。
2023年2月9日，首都医科大学王拥军等多团队合作在国际知名医学期刊Lancet（IF=169）在线发表题为”Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial“的研究论文，在这项多中心、前瞻性、开放标签、盲终点、随机对照、非劣势性试验中，从中国53个中心招募了符合标准静脉溶栓条件但不符合血管内取栓条件的急性缺血性卒中成人，并随机分配(1:1)接受静脉注射替奈普酶(0.25 mg/kg，最大剂量25mg)或静脉注射阿替普酶(0.9 mg/kg，最大剂量90mg)。主要疗效结局是在改良意向治疗人群(所有随机分配的接受分配溶栓治疗的参与者)中评估的90天mRS评分为0 - 1的参与者比例，风险比(RR)的非劣效边界为0.937。总之，该研究发现在符合标准静脉溶栓条件但不符合或拒绝血管内取栓条件的缺血性中风患者中，替奈普酶不劣于阿替普酶。
急性轻度缺血性卒中或短暂性缺血性发作(TIA)患者在初始事件发生后90天内卒中复发的风险约为5%至10%。指南推荐对轻度缺血性卒中患者，并可在24小时内治疗的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林进行双重抗血小板治疗24小时时间窗和较低的NIHSS评分阈值限制了双抗血小板治疗在缺血性脑卒中患者中的应用。
血小板导向抑制在新TIA和轻微缺血性卒中(POINT)试验中的时间过程分析表明，氯吡格雷-阿司匹林联合治疗在卒中发作后3天内开始治疗可能有利于预防卒中复发荟萃分析表明，非心源性缺血性卒中或TIA也是如此。在替格瑞洛和乙酰水杨酸治疗急性卒中或短暂性脑缺血发作预防卒中和死亡(THALES)试验的探索分析中，轻度缺血性卒中患者(定义为NIHSS评分为4或5)在24小时内接受替格瑞洛和阿司匹林治疗的患者随后发生卒中的风险低于单独接受阿司匹林治疗的患者。没有更高的严重出血风险。此外，双重抗血小板治疗的有效性可能因缺血性卒中的发病机制而异；特别是大动脉粥样硬化性狭窄或多发急性梗死的患者可能受益于双重治疗。
氯吡格雷在高危急性非致残性脑血管事件患者中的应用(CHANCE)试验和POINT试验均纳入了轻度缺血性卒中(NIHSS评分≤3)或高危TIA患者，结果表明，在发病后24小时内开始氯吡格雷和阿司匹林联合治疗可导致较低的后续卒中风险，且在90天内出血风险不高于阿司匹林单独治疗。试验结果可能扩大了开始治疗的时间窗口，尽管双治疗方案比单治疗方案有更多的出血。
预先指定亚组中风的危险比（图源自 New England Journal of Medicine ）
在CHANCE试验中，双重抗血小板治疗导致卒中复发的风险比服用阿司匹林的风险低3.5个百分点，并且在24小时内开始治疗，这比在当前试验中观察到的大约2个百分点的差异要大。考虑到卒中后急性期卒中复发的风险更高，而且在试验中，只有大约13%的患者在24小时内接受了治疗，这种差异可能归因于试验中，症状发作和随机化之间的时间间隔比之前的试验更长。在试验中，氯吡格雷-阿司匹林组中重度出血的发生率为0.9%；这一风险是单独服用阿司匹林的风险(0.4%)的两倍多，高于之前大多数研究报告的0 - 0.5%的风险。
综上所述，在中国进行的这项试验中，涉及轻度缺血性卒中或颅内或颅外动脉粥样硬化的高风险TIA患者，在症状出现后72小时内开始使用氯吡格雷和阿司匹林治疗导致新卒中的风险较低，但在90天内使用阿司匹林治疗的中度至重度出血风险较高。
原文链接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2309137
版权声明
本文来源：inaure等，版权属于原作者，仅用于学术分享
转自：“生物医学科研之家”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
