研究背景和目标：
在健康情况下，静息平均肺动脉压（mPAP）不超过20 mmHg，肺血管阻力（PVR）不超过2 Wood单位（WU）。40多年来，肺动脉高压（PH）领域一直使用mPAP ≥25 mmHg的阈值来诊断PH。2015年ESC/ERS指南除了增加了PVR >3 WU的标准外，还添加了肺动脉楔压（PAWP）≤15 mmHg，用于诊断前毛细血管PH。第六届世界肺动脉高压研讨会提议将前毛细血管PH定义为mPAP >20 mmHg，PAWP ≤15 mmHg和PVR ≥3 WU。这种对PH阈值的变化在2022年ESC/ERS指南中得以反映，降低了阈值至PVR >2 WU，进一步需要了解这一变化对新定义的PH和前毛细血管PH人群的影响。
阈值的降低是受到多项研究的推动，特别是在特定亚组中，发现轻度升高的肺动脉压具有预后预测作用。例如，在结缔组织疾病（CTD）相关的PH中，轻度升高的肺动脉压与不良预后以及进展至经典的血管病性肺动脉高压（PAH）有关。同样，在慢性栓塞性疾病中，研究显示接受干预的患者症状和生活质量（QoL）有所改善。此外，来自大型队列研究和较小单中心研究的证据表明，如果mPAP10–14或PVR15轻度升高，所有患者的预后都会受到不良影响。这些数据显示了轻度血流动力学PH患者的预后相关性和未满足需求水平，现在研究需要全面描绘表型亚型。迄今为止，尚未进行过大规模的多中心系统研究，对轻度升高的肺压患者进行了充分表型化，并评估了转诊至PH中心的患者的相关结果。
EVIDENCE-PAH英国研究是一项英国国家级队列研究，旨在对肺动脉压和PVR轻度升高的患者进行表型刻画，并确定其预后影响因素。该研究关注新定义为PH的患者，这些患者在2009年至2017年间被转诊至所有英国三级PH中心进行系统评估。
本文的目标是（i）评估转诊至PH中心的轻度异常肺血流动力学患者的生存率；（ii）确定合并疾病是否影响预后；以及（iii）使用右心导管检查中的心血管血流动力学数据，进一步分层轻度升高的mPAP。
研究入选人群：
英国共有七家成人三级肺动脉高压（PH）中心参与了本研究（Freeman Hospital, the Golden Jubilee Hospital, Hammersmith Hospital, Royal Brompton Hospital, Royal Free Hospital, Royal Hallamshire Hospital, and the Royal Papworth Hospital）。每个中心都保持着全面的所有右心导管检查数据库，这些数据是前瞻性收集的，并提交给英国国家肺动脉高压审计。研究分析了在英国国家审计项目的前瞻性数据收集期间（2009年1月至2017年12月）为英国国家审计收集的数据，以确定轻度升高的肺血流动力学人群的规模和特性，以及对生存的相关影响，这些数据从NHS数字数据库中获取。对于数据库中缺少的其他临床数据，研究通过回顾医疗记录来进行追溯性收集。
主要研究人群包括所有右心导管检查结果显示mPAP <21 mmHg和mPAP 21-24 mmHg的患者，不考虑PAWP。为了进行比较，研究还包括了一组随机抽样的mPAP ≥25 mmHg的患者。抽样首先将患者分层为适用于先进治疗的群体（1和4组PH）和不适用的群体（2和3组PH）。然后，根据PVR（<2 WU，2-<3 WU，≥ 3 WU）进一步对这两个群体进行分层，从而形成六个群组。然后，从每个群组中随机抽取相等数量的样本，整体样本大小由中心可行性确定。
研究方法：
回顾性地全英国范围内评估肺血流动力学和合并疾病在预测2009年至2017年间转诊至英国肺动脉高压（PH）中心的患者的生存情况。总共纳入了2929名患者。根据mPAP（<21 mmHg，21-24 mmHg和≥25 mmHg）和PVR（≤2 WU，> 2-≤3 WU和>3 WU）分层，其中968名（33.0%）属于mPAP <21 mmHg组，689名（23.5%）属于mPAP 21-24 mmHg组，1272名（43.4%）属于mPAP ≥25 mmHg组。
研究结果：
这项研究的研究人群包括了2929名患者，分为三个组：mPAP <21 mmHg组有968名患者（33.0%），mPAP 21-24 mmHg组有689名患者（23.5%），mPAP ≥25 mmHg组有1272名患者（43.4%）。研究探讨了这些不同mPAP水平的患者的基线特征。研究发现，随着mPAP水平的增加，患者的年龄和运动性能逐渐恶化，大部分生活质量得分也逐渐下降。此外，侵袭性血流动力学参数显示，随着mPAP水平的升高，血流动力学恶化，包括右心房压力和总肺阻力的增加，以及混合静脉饱和度、心脏指数、心搏出量和肺动脉顺应性的降低。
在该研究的观察期内，针对不同的mPAP组，包括mPAP <21 mmHg组、mPAP 21-24 mmHg组和mPAP ≥25 mmHg组，共有1383例患者（占总数的47.2%）死亡。生存分析显示，随着mPAP水平的逐渐增加，患者的生存率呈现下降的趋势，且这种趋势在各个组之间均显著。在1年内，mPAP <21 mmHg组的死亡率为4.2%，mPAP 21-24 mmHg组为6.5%，mPAP ≥25 mmHg组为12.4%。在5年内，mPAP <21 mmHg组的死亡率为17.4%，mPAP 21-24 mmHg组为27.7%，mPAP ≥25 mmHg组为47.3%。这些结果强调了mPAP水平与患者生存之间的显著关联，进一步支持了肺动脉高压的临床严重性与预后的密切关系。
在整体人群中，生存率与mPAP和PVR呈负相关。对于轻度升高的mPAP（21-24 mmHg）或PVR（> 2-≤3WU）的患者，无论有无并发肺部和心脏疾病，其生存率均低于正常压力（mPAP <21 mmHg）和正常PVR（PVR ≤ 2WU）的患者。在轻度升高的mPAP患者中，即使考虑了并发肺部和心脏疾病，轻度升高的PVR仍然是生存的独立预测因子。68.2%的mPAP为21-24 mmHg的患者存在心脏或肺部疾病的证据。轻度异常的血流动力学参数的患者的症状并不比正常血流动力学参数的患者更严重。在排除心脏和肺部疾病的患者中，结缔组织病与患有PH的患者的生存率较差。在这个研究子人群中，对于那些mPAP为21-24 mmHg的患者，生存曲线在5年后才开始分岔。
研究结论：
EVIDENCE-PAH UK是第一项旨在了解新的ESC/ERS指南对特定于PH的全国队列的影响的研究。在这项研究中，研究证实在被转诊至PH中心的患者中，即使在没有混杂的肺部和心脏疾病的情况下，mPAP 21-24 mmHg或2＜PVR≤3 WU的发现也会导致不良的预后。这支持了新的ESC/ERS指南对前毛细血管PH定义的变化。大多数被转诊至PH中心的患者，其mPAP为21-24 mmHg且2＜PVR≤3 WU，都有合并的肺部或心脏疾病，因此可能代表第2或第3组的患者，而不是原发性血管病变。
这项研究提供了英国国家层面上基于更新的ESC/ERS指南对被转诊至PH服务的实际人群所进行的新纳入PH患者队列的视角。与主要评估以心力衰竭人群为主的里程碑式的Veteran研究相反，该研究中的人群代表了典型的PH转诊人群，而Veteran研究中男性占绝大多数（96.6%）。PAH登记数据显示，被诊断为PAH的患者中女性占多数，与此处呈现的人群情况相符。
在mPAP <21 mmHg组和mPAP 21-24 mmHg组之间，患者主观评估的症状得分、WHO、CAMPHOR症状得分、运动测试中的Borg评分之间没有差异。这些观察结果表明症状状态不能区分血流动力学组，尽管预后不同。所有被转诊至PH服务的患者都有较高的症状负担，这与高死亡率有关，即使在血流动力学检查正常的患者中也是如此。
本研究支持ESC/ERS指南对PH人群诊断类别的更改。新加入的患者具有独立于重要的肺部或心脏疾病的增加的死亡率。在这一新类别中，大多数患者存在潜在的心脏或肺部疾病，而不是孤立的肺血管病。如果存在并发疾病，死亡率会更高。严格的表型特征分析将有助于确定哪些患者存在进行性血管病变的风险，以及谁应该进行监测和纳入研究中可能会有益。这项研究为新指南定义的人群提供了洞察。
参考文献：
Karia N, Howard L, Johnson M, Kiely DG, Lordan J, McCabe C, Pepke-Zaba J, Ong R, Preiss M, Knight D, Muthurangu V, Coghlan JG. Predictors of outcomes in mild pulmonary hypertension according to 2022 ESC/ERS Guidelines: the EVIDENCE-PAH UK study. Eur Heart J. 2023 Aug 24:ehad532. doi: 10.1093/eurheartj/ehad532. Epub ahead of print. PMID: 37619574.
转自：“肺动脉高压研究进展”微信公众号
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