导语
作为心血管领域的顶级国际盛会，每届ESC年会都备受瞩目。8月25日-28日，2023年欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）将在荷兰阿姆斯特丹以线上线下相结合的方式盛大召开。从最新公布的会议日程中可以看出，本届大会依然亮点纷呈，除5部新指南和9场HOT LINE专场（30项重磅研究）之外，大会还设置了16个最新科学研究（Late-Breaking Science）专场，共79项研究即将公布。对于会议热点内容，新疆维吾尔自治区人民医院彭辉教授在近期一次会议中进行了重点分享。
本届大会主题是“携手保护心脏”，焦点将是心力衰竭，具体包括心力衰竭的病因和并发症，此外，还包含心力衰竭与心脏病学及其他相关领域，例如肥胖、糖尿病和慢性肾脏疾病。
会议公布了5部临床实践指南，包括急性冠状动脉综合征、心肌病、糖尿病和心血管疾病、心内膜炎和2021年心力衰竭指南重点更新。
一
// 9场HOT LINE（共30项研究）
HOT LINE 1、2
STEP HFpEF试验：合并肥胖的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者每周进行一次司美格鲁肽治疗；
NOAH-AFNET 6研究：心房高频事件患者使用口服抗凝药物治疗；
COP-AF研究：秋水仙碱预防胸外科大手术后围手术期房颤；
QUEST研究：芪苈强心胶囊用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者；
BUDAPEST CRT Upgrade多中心、随机、对照试验：右心室起搏治疗心力衰竭患者的心脏再同步治疗（CRT）升级；
HEART-FID试验：缺铁的心衰患者进行羧基麦芽糖铁（FCM）治疗；
一项个体参与者的数据荟萃分析：FCM对复发性心力衰竭患者住院的影响；
HOT LINE 3、4
FIRE试验：生理学指导下的完全经皮冠状动脉介入治疗（PCI），用于老年心肌梗死患者；
ECLS-SHOCK试验：心源性休克患者的静脉-动脉体外膜氧合治疗；
STOPDAPT-3试验：PCI治疗患者的无阿司匹林抗栓策略；
ILUMIEN IV试验：光学相干断层扫描（OCT）vs.血管造影；
OCTOBER试验：OCT或血管造影指导的PCI用于复杂分叉病变；
OCTIVUS试验：OCT vs.血管内超声（IVUS）指导的PCI；
实时更新的网络荟萃分析：0CT vs.IVUS vs.血管造影指导的PCI；
HOT LINE 5、6
ATTRibute-CM试验：acoramidis（AG10）治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）；
ARREST试验：将院外心脏骤停（OHCA）患者迅速转移到心脏骤停中心；
ADVENT试验：脉冲场消融vs.热消融（RF/Cryo）治疗阵发性房颤；
MULTISTARS AMI试验：多血管即时血运重建vs分期血运重建治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；
CASTLE-HTx试验：终末期心力衰患者的房颤，导管消融 vs.药物治疗；
FRAIL-AF随机对照试验
HOT LINE 7、8
OPT-BIRISK试验：在高危患者中，延长的氯吡格雷单药治疗 vs.双联抗血小板治疗（DAPT）；
ARAMIS试验：阿那白滞素 vs.安慰剂治疗急性心肌炎；
DANPACE Ⅱ试验：在窦房结疾病患者中减少心房起搏；
RED-CVD试验：在2型尿病合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中，改善心血管疾病的早期诊断；
NITRATE-CIN试验：使用无机硝酸盐预防急性冠脉综合征（ACS）冠脉造影后对比剂肾病（CIN）；
DICATE-AHF试验：急性心力衰竭早期起始达格列净治疗；
PUSH-AHF试验：应用尿钠指导急性心力衰竭的治疗；
HOT LINE 9
RIGHT试验：直接PCI后延长抗凝治疗；
ONCO DVT研究：在癌症患者中，孤立性远端深静脉血栓形成的最佳抗凝疗程；
SGLT2抑制剂用于COVID-19患者随机试验的前瞻性荟萃分析；
二
// ARNI的循证更新
基于ARNI丰富的循证，2022年ACC指南推荐：全射血分数的心衰患者均可使用ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）治疗。
2023ESC-HFA中ARNI多项重要研究结果出炉，共包含有5场Session，54篇ARNI（代表药物沙库巴曲缬沙坦）相关研究，尤其PARAGLIDE-HF研究以及PARAGON-HF和PARAGLIDE-HF患者分层分析的研究新数据备受关注，可以说新数据的发布进一步完善了全射血分数获益的循证拼图。
PART 1：HFpEF再添新证，完善ARNI心衰全射血获益证据链
2023ESC-HFA发布两项重磅研究，进一步夯实ARNI在HFpEF患者中的应用临床证据。HFpEF患者中的经典PARAGON-HF研究显示：ARNI较缬沙坦降低主要终点风险13%。
PARAGLIDE研究：研究设计贴近真实临床实践，这是一项多中心、双盲、随机对照研究，纳入近期心衰恶化后稳定的HFmrEF或HFpEF（EF＞40%）患者。研究无导入期，入组人群较PARAGON-HF研究更为广泛多样，包含CKD 4期人群，更接近于真实世界中的临床实践。
主要入选标准：SBP≥100 mmHg、NT-proBNP≥500pg/ml、eGFR≥20ml/min/1.73m2、K≤5.2mEq/L；
排除标准：60天内使用ARNI、eGFR＜20ml/min/1.73m2、K＞5.2mEq/L、孤立性右心衰或对研究药物过敏的患者；
主要终点：NTproBNP水平从基线到第4周和第8周的几何平均变化；
次要终点：CV死亡、因HF住院、HF紧急就诊和NT-proBNP变化的分层终点，累积复发性CV复合事件，肾功能恶化的复合终点；
预先指定的亚组分析：EF≤60%。
主要终点研究结果：ARNI降低NT-proBNP达28%，较缬沙坦可进一步降低15%，LVEF≤60%的患者获益更佳。
复合终点研究结果：相比缬沙坦，ARNI次要复合分层终点有获益趋势；而在LVEF≤60%的患者中，ARNI相较缬沙坦获益具有显著性。
ARNI整体安全性较好，相比缬沙坦能显著延缓肾功能恶化，不增加高钾血症和血管性水肿风险，但应注意症状性低血压的发生。
PARAGLIDE-HF和PARAGON-HF汇总分析：研究设计
共纳入5262例患者，分为近期发生心衰恶化事件组（n=1088）和全部入组患者组（n=5262）。PARAGLIDE-HF（n=466）：年龄≥18岁、LVEF＞40%、当前/近期心衰恶化事件、利钠肽升高；PARAGON-HF（n=4796）：年龄≥50岁、LVEF≥45%、NYHAⅡ-Ⅳ、利钠肽升高、结构性心脏病（LVH/LAE）。
主要终点：总HF恶化事件和CV死亡；
次要终点：肾脏复合事件（eGFR首次较基线下降≥50%的时间，终末期肾脏病，肾性死亡）；
安全性终点：包括症状性低血压、高钾血症、肾功能恶化。
根据超5000人研究分析显示，相比缬沙坦，ARNI显著降低心衰事件和心血管死亡风险。
LVEF的亚组分析结果显示，在LVEF≤60%的患者中，ARNI降低总心衰事件和CV死亡率获益更明显。
无论是近期心衰恶化组还是HFpEF全人群均显示：相较于缬沙坦，ARNI治疗显著延缓肾功能恶化。
PARAGLIDE-HF研究结果进一步支持ARNI在HFpEF患者中的获益，丰富了ARNI心衰治疗证据链。
PART 2：HFrEF锦上添花，夯实ARNI心衰治疗基石地位
2022ACC指南推荐：对于NYHAⅡ-Ⅲ级HFrEF患者，一线起使ARNI。指南推荐以ARNI作为首选药物（Ⅰ类推荐，A级证据），即推荐优先选用ARNI，不能耐受者改用ACEI，不耐受ACEI的患者再改为ARB。
ESC多角度解锁ARNI新证据：ARNI经典升级——经典PARADIGM-HF扩展研究，ARNI长期使用耐受性好；ARNI新证据——相比RASi，降低合并终末期肾病患者全因死亡率、改善LVEF，相比SGLT2i，降低死亡和住院风险。
PARADIGM-HF扩展研究：ARNI长期使用耐受性好。
在HFrEF合并终末期肾病患者中，与ARB/ACEI相比，ARNI显著降低全因死亡及心血管死亡风险、改善LVEF。
既往Network-Meta分析的整合：研究设计
选择标准：在HFrEF患者中使用ARNI和/或SGLT2i的NMA；
排除标准：基于HFpEF、HFmrEF、全HF、充血性HF或T2DM（无HFrEF亚组数据）和任何其他药物干预的研究被排除；
主要终点：心血管死亡或心衰住院的复合终点；
次要终点：CV死亡发生率，全因死亡发生率。
Network-Meta分析显示：与SGLT2i相比，ARNI显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险。
PART 3：ARNI临床实践，早起始足剂量患者更多获益
当前HErEF治疗理念：尽早积极起始使用ARNI，并快速滴定至指南推荐/最大耐受剂量。2022《JACC》子刊指出当前HF患者的治疗：应尽早起始ARNI，并按时滴定至指南推荐或最大耐受剂量。《中国心衰中心质控指标和考核办法》(第二版)发布通知：要求出院和随访HErEF患者，使用ARNI至少要达到80%。
在美国一项纳入＞50000例HFrEF患者中的研究显示，ARNI多以低剂量起始，剂量滴定有待提升。
ARNI可显著逆转心脏重构，且剂量越高逆转重构获益更显著。有研究显示ARNI对LVEF & LVESV（左心室收缩末期容积）改善作用呈剂量相关性，高剂量组作用更强。
有研究显示：相比早期临床随访阶段换用ARNI，在HFrEF诊断时即使用ARNI治疗的患者，射血分数改善的发生率更高、进展为NYHAⅡ-Ⅳ的几率更低。研究结果支持在HFrEF新诊断患者中尽早使用ARNI。
真实世界回顾性分析研究显示：ARNI治疗12个月，显著改善右心室功能和肺循环指数。
三
// 总结
2023 ESC-HFA多项新证再次证明ARNI是贯穿心衰全程管理的治疗药物，助力心衰管理。
2023 ESC-HFA发布两项ARNI在HFpEF患者中的重磅研究，完善ARNI心衰全射血获益证据链。PARAGLIDE研究：研究纳入eGFR≥20ml/min/1.73m2人群，结果显示，相比缬沙坦，ARNI显著降低NT-proBNP、延缓肾功能恶化。PARAGLIDE-HF和PARAGON-HF汇总分析：相比缬沙坦，ARNI显著降低心衰事件和死亡风险、延缓肾功能恶化。
对于HFrEF患者，2023 ESC-HFA也发布多项新证据，夯实ARNI心衰治疗基石地位。PARADIGM-HF扩展研究：ARNI长期使用耐受性好；相比ARB/ACEI，ARNI显著降低HFrEF合并ESRD患者全因/心血管死亡风险、改善LVEF；相比SGLT2i，ARNI显著降低死亡或住院风险。
当前HFrEF治疗理念为尽早起始、快速滴定，早起始足剂量患者更多获益；临床实践证实ARNI显著改善右心室功能和肺循环指数。
专家简介
彭辉 教授
新疆维吾尔自治区人民医院
医学博士、主任医师、硕士研究生导师；
主要社会职务：
新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科副主任；
心衰中心医疗主任；
中华医学会心血管病分会精准医学学组委员；
新疆医学会心血管病分会青年委员；
2006年毕业于新疆医科大学心血管内科博士研究生，研究方向心脏病的分子生物学，2005年至2006年期间曾在日本大学医学部先端医学研究所的分子医学实验室学习，参与国家自然科学基金项目多项，主持自治区自然科学基金两项，发表核心期刊论文十余篇，SCI论文一篇，在长期从事心血管内科的医疗、教学和科研过程中，积累了丰富的临床经验和扎实的理论基础。
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