国际动态丨JACC Case Report 3：经导管缘对缘修复极重度三尖瓣反流的逐步方法

前言：经导管缘对缘修复术（TEER）是针对手术风险过高的三尖瓣反流患者最广泛使用的方法。然而，TEER对于晚期三尖瓣反流可能并不适用。在这种情况下，采用初始瓣环成形术和随后的TEER可能是一个有价值的替代方法。我们将通过三个临床案例为大家详细阐述TEER在极重度三尖瓣反流患者中的临床逐步应用方法，并供大家参考学习。

临床案例 3

84岁女性患者，一年前曾因严重原发性MR而行单纯二尖瓣置换术，本次因出现呼吸困难加重（NYHA心功能分级Ⅲ级）和腿部水肿入院。TTE（经胸超声心动图）显示LVEF值55%，二尖瓣置换瓣膜功能良好（平均压差3 mmHg）无 MR。TEE（经食管超声心动图）提示有“瀑布样”TR（5/5）（图2）（VC 21 mm，EROA 1.4 c㎡，RVol 86 mL），并且接合间隙12 mm伴有中度隆起（图1A）。患者1年前行TTE仅显示中度TR，三尖瓣瓣环直径39mm。右心导管检查显示孤立性毛细血管后肺动脉高压（瓣膜性心脏病引起）。

图1：围手术期影像

(A)术前经食管超声心动图显示较大的接合间隙和中度隆起。(B)经食管超声心动图显示三尖瓣接合改善。(C)经胸超声心动图随访显示轻度三尖瓣反流。

图2：术前TEE可见“瀑布样”TR

该患者的EuroSCORE（欧洲心脏手术风险评估系统）Ⅱ评分为11%，TRI-SCORE评分4/8，8%。再结合患者较大的接合间隙，研究决定不采用TEER手术，而是进行了经皮三尖瓣瓣环成形术，随后反流程度从5级缩小到3级（图3），间隙缩小良好（图1B）。随访1个月后，该患者TR为中度（2/5）；1年后TR改善为轻度（1/5）（图1C，图4），并且右心室直径明显减小。临床NYHA心功能分级为Ⅰ级，恢复良好。

图3：TTE显示瓣环成形术后中度TR

图4：随访TTE显示效果良好，轻度TR

专家建议

对于晚期TR病例，经导管渐进式入路或外科瓣环成形术后进行TEER可扩大经导管三尖瓣治疗的患者范围。瓣环成形术可作为第一步，密切随访后再确定后续是否需要进行TEER。在晚期病例中，即使对于解剖结构不适合瓣环成形术的患者，由于术后瓣叶更利于TEER，因此先行瓣环成形术再行TEER相较单独TEER会取得更好的术后效果。

术后讨论

对于不适合TEER的大范围瓣环扩张和较大接合间隙的患者，三尖瓣瓣环成形术是一种有价值的治疗选择，只有在轻至中度的瓣叶隆起的情况下，单独TEER才会减少TR。正如经导管三尖瓣介入治疗的相关最新文献所述，测量收缩中期瓣叶尖端到瓣环平面的高度，当隆起高度＞1.0cm时，被称为严重瓣叶隆起。临床经验表明，瓣膜隆起程度不仅与TR严重程度和右心室扩张相关，而且与手术修复后TR的持续或复发相关。因此，瓣环成形术不太适合这种特殊的病理生理学，应考虑增大天然瓣叶甚至瓣膜置换的其他技术。同样的理念也适用于经导管治疗：对于晚期三尖瓣病变且中度以上瓣叶隆起的患者，仅靠瓣环成形术是不够的。因此，渐进式的瓣环成形术以及随后的TEER手术可能是个有临床价值和意义的选择。还需要注意的是，合并二尖瓣和主动脉瓣疾病、肺动脉高压、心房颤动，以及最重要的右心室大小和功能等其他因素，在决定患者最合适诊疗策略和初始瓣环成形术的成功或失败方面发挥着重要作用。因此，综合评估率所有因素对于做出良好的治疗决策至关重要。

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2023.101874

转自：“医谱学术”微信公众号

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