中华医院管理杂志, 2021,37(10) 朱声荣, 左锐, 张晨, 等.
摘要
单病种管理是医疗质量管理的重要手段，而数据是单病种管理的基础。作者针对医院单病种数据采集难的问题设计解决方案，实现基于数据中心的单病种数据精细化管理。通过统筹管理优化数据质量，基于数据中心统一数据采集源，搭建单病种智能采集平台完成数据采集，校准数据保证其准确性，从而形成单病种指标管理流程，实现高质量数据采集，平均实际回填率高达95.7%。在此基础上，医院优化了单病种上报及质量控制管理模式，进一步促进医疗质量精细化管理。
单病种管理是医疗质量管理的重要手段和切入点。在深化公立医院改革中，单病种管理成为国家衡量和管控医疗质量与安全的重要内容，而数据是单病种管理的基础。随着医院信息系统建设的推进，数据越来越复杂，须采集过程数据，通过过程指标进行循证管理。本研究针对单病种数据采集难导致单病种上报及质量控制难的问题，设计基于数据中心的单病种数据精细化管理方案，并取得较好的效果。
一、单病种数据管理现状分析
(一)单病种数据上报及质量控制现状：
2009年我国开始单病种质量管理控制工作，持续监测单病种质量控制指标[];到2012年，上报病种由6种扩展至11种[]。2013年，我国1 692家三级医院中有617家上报相关数据，占比为36.47%; 2017年，2 275家三级医院仅有514家上报，占比降至22.59%，数据指标总完成率不足70%[]。单病种数据上报医院数量明显下降，且质量控制指标完成率不高，单病种管理面临较大问题。2019年，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，其中涵盖了十大病种的质量控制指标[]。2020年7月，国家卫生健康委办公厅印发《关于进一步加强单病种质量管理和控制工作的通知》，对单病种上报提出了更高的要求，上报病种数从11个扩展至51个，上报机构由三级医院扩展为二级以上医院，上报时限为完成诊疗10个工作日内[]，进一步增加了上报难度。我院2020年仅剖宫产病例数就高达2 261例，填报指标近200项，数据上报工作面临较大挑战。
(二)单病种数据上报及质量控制难点：
传统的院内单病种管理上报方式为人工填报，数据获取及填报效率低；质量控制则是通过对下载的基础报表进行人工分析，数据局限，操作重复。单病种上报与质量控制指标包含质量控制和资源消耗两大维度的众多数据，精细化管理的主要难点在于单病种数据采集。①数据质量有待提升，存在指标数据未记录或缺失、记录分散、病历书写不规范、记录与诊疗行为不同步等问题，数据的完整性和一致性亟待提升。②数据采集点多，涉及病历、病案首页、医嘱、手术麻醉、检验、检查等，分布于各多源异构系统，数据源复杂。③指标运算及病例筛选复杂。从非结构化内容中采集数据难度较高，单一指标涉及多系统数据运算，每个病种的纳入和排除标准要求多且严格。数据采集现状难以满足单病种管理要求，上报及质量控制成为临床医务人员及医务管理者的棘手问题，需从单病种数据精细化管理的整体目标出发，制定解决数据采集、上报及质量控制难题的整体方案。
二、单病种数据精细化管理解决方案
为攻破数据采集难点，医院通过统筹管理优化业务系统数据质量，以数据中心为基础统一数据源，搭建单病种数据智能处理及采集平台，基于该平台支撑国家单病种上报与单病种质量控制分析，实现单病种数据的精细化管理，见图1。
(一)统筹管理优化数据质量：
单病种数据质量的保障及采集的难易程度不仅是技术问题，更是管理问题。我院通过临床、医务、信息3个方面的管理来提升数据质量。①统一指标采集源：针对各病种的考核指标，多部门协同确定指标数据源，其中临床医生根据诊疗记录提供数据采集点，信息工程师评估数据提取可行性。如，费用信息来自病案首页，术中抗生素使用信息来自手术麻醉系统。②规范诊疗行为：针对未在信息系统中记录或记录存在缺陷的指标，通过规范诊疗行为保障数据的完整性和准确性，如规范病历书写、医嘱开立、病案首页填写等。③改造信息系统：优化信息系统功能，借助信息化手段管控数据质量，如增加数据格式校验，增加数据自动带入减少人工输入等。通过统筹管理，从根源上改善数据质量。
(二)基于数据中心统一数据采集源：
单病种管理包含质量控制和资源消耗两部分，涉及大量数据，分散于医院多源异构的业务系统中，包括病案首页系统、非结构化病历系统、检验报告系统、检查报告系统、输血系统、医嘱系统、手术麻醉系统等。医院在统一指标采集源的前提下，通过映射关系将采集源数据对应到数据中心的数据结构，经过数据提取、转换、指标运算等智能处理，将数据提供给单病种智能采集平台。将数据中心作为单病种数据的统一采集源，可以减少基础数据处理过程，降低数据采集的复杂度并缩短采集耗时。
(三)搭建单病种智能采集平台完成数据采集：
医院以数据中心为基础，搭建单病种智能采集平台，通过信息化手段完成从筛选病例到指标填写的全过程，解决数据获取困难、填写易出错、效率低的问题。该平台主要包括4大模块：①按单病种的纳入和排除标准自动提取入组病例，解决手工填报时获取病例困难的问题；②智能采集单病种指标数据，解决数据获取困难；③自动回填单病种填报表单，解决数据填写效率低、易出错的问题；④校准单病种回填数据，保证病例数据的完整性和准确性。
(四)通过智能采集平台支撑数据上报与质量控制：
单病种智能采集平台的高质量数据为单病种数据上报及质量控制奠定了基础，可避免手工数据填报，优化数据上报模式；可进行数据可视化及对比分析，实现科学、精细的单病种质控管理。
三、单病种数据智能采集平台的搭建
(一)单病种数据填报表单的开发与同步：
单病种智能采集平台是不同于国家单病种上报平台的院内系统，需根据国家平台的填报表单及接口说明开发并同步系统内表单，保证院内系统与国家平台一致，这是实现自动上报的基础。
(二)单病种入组病例的自动提取与权限控制：
单病种数据填报的基础是病例筛选，需根据国家平台指定的病种纳入和排除标准来进行筛选，并与电子病历系统进行一致性验证。根据时间范围自动提取入组病例，极大减少了临床筛选和确认病例的工作量，并保障单病种病例的完整性。入组病例的自动提取包括纳入和排除标准的确认、医院诊断及手术编码与国家平台的对照、入组病例数与原电子病历系统数据的核对。病种权限控制以医院管理实际为前提，以方便临床填写审核为基础，设置了科室级、病种级以及全部数据等多级数据权限，根据科室实际情况赋予相应权限。
(三)单病种数据的智能采集与自动回填：
单病种数据的智能采集与自动回填是单病种智能采集平台的核心。基于数据中心统一数据源，经过数据提取、数据转换、指标运算等智能处理实现指标的智能采集；病种数据的自动回填将智能采集数据与单病种智能采集平台表单映射，按平台内容及格式要求自动回填，并通过完整性校验、格式正确性校验等方式提升易用性，减少出错。
(四)单病种回填数据的校准：
在完成规则确认、数据采集及映射回填后，需对平台回填数据进行校准。数据采集与映射过程可能存在不确定因素导致回填错误，考虑到病种数量多且每个病种的指标多，在平台开发完成后由临床医生选择典型病例按提取规则进行数据补充与校验，系统将这些病例作为参照继续优化数据采集，保证回填数据的完整性和准确性。
四、单病种数据精细化管理成效
(一)提升单病种数据采集回填效果：
采用单病种智能采集平台的"实际回填率"评估数据采集回填效果，即系统自动回填占该病例所有必填指标数的比例。实际回填率越高，说明数据采集效果越好，同时说明采集及处理后的数据质量越高。2020年医院三级公立医院绩效考核中10个病种的指标数、病例数、必填项实际回填率情况如表1所示。结果显示，虽然每个病种的指标多，部分病种的病例数较大，但各个病种的必填项实际回填率均在87.0%以上，平均回填率达95.7%，慢性阻塞性肺疾病急性发作病种的回填率高达99.0%，数据采集效果佳。
(二)优化单病种数据上报模式：
传统的单病种数据上报流程由医务处组织，临床医生基于病案科的病种病例列表查找病例，再从各业务系统中查找相应指标数据进行人工填报。医院实现单病种数据精细化管理后，单病种上报流程得到优化，临床医生通过智能采集平台自动获取上报病例，并获得平均95.7%的指标数据自动回填，经过补充后审核即可上报国家平台，简化上报流程，提升上报速度。
(三)优化单病种质量控制管理模式：
传统的单病种质量控制基于报表进行数据导出及人工分析，根据分析结果开展临床管理。医院实现单病种数据精细化管理后，基于单病种采集平台的高质量数据，在单病种质控分析平台中进行数据的分析、比较，基于结果进行临床管理，实现基于单病种过程数据的精细化质量控制管理。
五、讨论
数据是单病种管理的基础，数据采集困难导致单病种的上报与质量控制成为管理难点。单病种指标数据采集涉及全院数十个业务系统，数据质量参差不齐，数据利用存在挑战[]，需要开展统筹管理，从业务系统端优化数据质量。医院数据源分散存储，且不同业务之间存在重复工作，需耗费较多时间进行数据整合与治理。有文献报道，基于对多源异构数据的整合与治理开展科研和精准诊疗[]，也有基于临床数据中心开展单病种质量管理的实践[]。数据中心的建设应以数据利用为出发点[]，统一数据源是数据采集的基本保障。我院通过统筹管理，从业务系统端优化数据质量，数据中心统一数据采集源并进行数据标化，为单病种智能采集平台提供高质量数据，形成了从数据产生到数据提取的良好闭环。各医疗机构应重视信息平台建设[]，在满足信息系统功能的前提下，加强医学大数据收集、存储和利用过程中的质量控制[]。
单病种指标采集源的确定非常关键，直接影响到数据能否反映临床实际诊疗情况。在进行数据采集与核查的过程中，笔者总结以下经验：①使用系统客观记录数据优于提取手工填写数据，如从手术麻醉记录单中获取的术中输血量比从手术记录中提取的数据更准确；②在确定指标采集源时，应先明确数据完整性是否满足提取要求，并选择完整性高的数据作为采集源；③数据匹配时使用数据字典优于临床提供的数据列表，如匹配使用抗菌药物种类数据时，直接用系统维护的抗菌药物字典比使用临床提供的药品列表更全面。准确确定指标采集源来反映临床实际诊疗情况，是单病种管理的重要基础。
单病种管理需要医院多科室协同。统筹管理阶段，通过多科室协同统一指标数据采集源，规范诊疗行为，改造业务系统整体提升数据质量。在单病种智能采集平台建设过程中，医务处负责规则审核、系统权限管理并规范填报流程，信息中心负责规则可行性验证、数据映射和提取、平台开发及优化，病案科确认病案首页编码及病种纳入和排除标准，药剂科负责药品分类的审核与确认，临床医生填写完整病例用于数据校准以及审核数据提取的准确性。实践结果显示，校准后指标回填率由调整前的70%提升至90%以上，效果显著。
单病种数据精细化管理下一步将着重探索基于高质量数据的单病种数据分析与质量控制，从质量控制和资源消耗维度进行患者分析、疾病影响因素分析、预测分析和费用分析等[]，实现质量过程管控与临床决策支持系统深度融合[]，实现基于高质量数据的单病种过程化质量控制和诊疗全过程监管，推动医院医疗质量与安全的持续提升。
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