背景：
尽管化疗相关不良事件在肿瘤学实践中很重要，并且有广泛的干预措施可以减轻这些不良事件，但在识别、批判性评估和总结这些干预措施有效性的总体证据方面，系统性的努力有限。
简介：
2023年5月25日，来自美国弗雷德·哈钦森癌症中心公共健康科学部的Gary H. Lyman教授课题组在Nat Rev Clin Oncol（IF: 65.0）杂志上发表题为“Mitigating long-term and delayed adverse events associated with cancer treatment: implications for survivorship”的文章[1]。在本文中，作者回顾了与化疗和其他抗癌治疗相关的最常见的长期(持续超过治疗)和晚期或延迟(治疗后)不良事件，这些不良事件对生存、生活质量和最佳治疗的继续造成了重大威胁。这些不良反应通常在治疗期间出现并持续到治疗结束后，或者在治疗后数月或数年出现在幸存者中。针对这些不良反应，作者讨论并严格评估其潜在的生物学机制、最常用的药物和非药物治疗策略以及循证临床实践指南。此外，作者讨论了危险因素和经过验证的风险评估工具，用于识别最有可能受到化疗伤害并可能从有效干预中获益的患者。最后，强调了正在出现的有希望的支持性护理机会，这些机会可用于不断增加的、持续存在不良反应风险的癌症生存者。
主要结果：
癌症相关的疲劳（CRF）。
CRF是癌症和癌症治疗中最负担和持久的并发症之一。慢性肾衰竭通常是患者持续的身体、情绪和/或认知衰竭。癌症治疗期间报告的疲乏发生率取决于患者特征和接受的治疗类型以及使用的评估工具，从25%到近100%不等，有30-60%的患者报告治疗期间中度至重度疲乏。CRF通常首先发生在重复接受抗癌治疗后累积强度增加的治疗期间。这些症状通常在治疗结束后几个月内改善。
管理和指南建议。
所有癌症患者都应在治疗期间和完成治疗后进行系列筛查，以确定是否存在CRF及其严重程度。应使用简短且经过充分验证的工具进行筛查。目前已开发出26种以上不同的疲劳评估量表。数字评定量表(Numerical Rating Scale)和简明疲劳量表(Brief Fatigue Inventory)综合了CRF严重程度的评估及其对重要功能领域的影响，由于其使用简单，因此是最常用的量表。其他经过验证的量表包括癌症治疗功能评估-疲劳和多维疲劳症状量表。一旦确定CRF并排除其他促发因素，适当的支持措施(包括转诊到肿瘤学康复)可能有助于更好地管理这种毒性和维持HR-QOL。精神兴奋药(包括哌甲酯、右哌甲酯、莫达非尼、阿莫达非尼和右苯丙胺)已被多项随机对照试验(rct)评估。虽然没有一致的证据支持这些药物优于安慰剂，但一些关于哌甲酯和莫达非尼的研究报告，它们对CRF症状有积极作用。此外，使用乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐未显示出获益。考虑到与这些药物相关的高成本和毒性(包括睡眠改变加重)，它们的常规应用不是目前CRF管理的标准治疗。
化疗引起的周围神经病变（CIPN）。
CIPN是一种常见的CAAE，症状通常包括但不限于疼痛、刺痛、麻木和对温度的敏感性增加(图1b)，多达68%的患者在化疗第1个月结束时出现CIPN, 30%在6个月时出现CIPN。CIPN可导致高症状负担患者减少化疗剂量甚至提前停止化疗，从而对癌症结局产生负面影响。在至少1 / 3的急性CIPN患者中，可能出现永久性功能损害，其中一些患者严重影响HR-QOL和功能健康。
管理和指南建议。
对于有CIPN症状的患者，临床医师应在治疗过程中讨论延迟和(或)减量或改变治疗方案，作为共同决策策略的一部分，以帮助减少治疗结束后发生慢性持续性CIPN的机会，从而导致更持久的慢性损伤。决策时应权衡癌症治疗的潜在获益与永久性损伤和功能缺陷的风险。度洛西汀是RCT中确定的唯一一种对已确诊的疼痛性CIPN患者有益的药物。接受度洛西汀作为最初5周CIPN管理计划的一部分的患者与接受安慰剂的患者相比，报告了更大的平均疼痛减轻(1.06 vs 0.34;P = 0.003)，并且更有可能报告疼痛减轻(59%对38%)。度洛西汀的效应量为0.513，这意味着该药物对疼痛性CIPN的治疗只有一定的效果。此外，该药还与一些患者的高费用和其他毒性(如恶心、便秘和口干)相关。目前关于补充剂(包括维生素B6和B12、谷氨酰胺和硫胺素等)的数据不足以推荐它们用于治疗CIPN。虽然在回顾性研究中，服用复合维生素与CIPN结局改善相关，但使用复合维生素可能是其他相关行为的替代指标，而这些行为是CIPN减少的实际驱动因素。补充剂(如复合维生素)也会对CIPN和癌症结局产生不利影响，并增加患者的经济负担。
化疗相关的认知损害（CRCI）。
在所有癌症类型和分期中，约35%的幸存者会经历CRCI，并对患者及其家属的功能能力和HR-QOL产生负面影响。这种CAAE通常被称为“化学脑”，包括与之前的化疗相关的记忆丧失和其他认知变化。CRCI的发生机制复杂，影响多条神经通路。值得注意的是，最常见的损害是处理速度、学习和记忆以及执行功能。CRCI在接受多种抗癌药物(包括紫杉烷类、蒽环类和某些抗代谢药物，如甲氨蝶呤或5-氟尿嘧啶)的血液系统或实体肿瘤患者中已有报道。
管理和指南建议。
CRCI的管理应包括将认知症状的常规筛查作为持续癌症治疗的一部分。这种筛查程序可以包括NCCN生存指南中列出的常见探诊问题。使用EORTC QLQ-C30和FACTCOG量表对认知症状进行更全面的评估应成为优化CRCI管理的常规方法。CRCI的其他症状(如疲劳、情绪障碍和睡眠改变)可能会对这种常见CAAE的诊断和治疗造成混淆。一旦诊断为CRCI，目前推荐的管理策略包括患者教育、认知训练、康复、运动、身心干预(如瑜伽、气功和太极)和药物治疗，针对每个患者的独特症状负担和其他合并症进行个性化的治疗。现有证据支持临床实施认知康复以改善认知症状以及身心干预对CAAE的潜在益处;然而，两种策略治疗CRCI的有效性仍需进一步验证研究。药物在这种情况下的效用尚未得到一致证明。常规应用莫达非尼、多奈哌齐、美金刚等药物尚需进一步研究。
焦虑、苦恼、抑郁和对复发的恐惧。
情感困扰经常见于各个疾病阶段的癌症患者，包括接受化疗的患者;焦虑和抑郁是最常见的精神病诊断。值得注意的是，33% ~ 45%的癌症患者报告了相当程度的痛苦。情绪症状可能在抗癌治疗期间出现或加重，并可能导致HR-QOL受损和治疗依从性下降。考虑到痛苦、焦虑和抑郁的高患病率和普遍性，建议在整个癌症轨迹中对患者进行这些情绪症状的常规筛查，尤其是在疾病状态发生变化或者过渡到姑息治疗或临终治疗的情况下。
管理和指南建议。
现有指南建议使用经过验证的筛查工具来确定常见的未满足需求，确定情绪症状的严重程度，并帮助指导治疗计划;有几项指标已在这一情况下得到验证。虽然简短的工具对保健工作人员和患者都是最可接受的，但它们至少应评估情感、身体和实际领域;例如心理痛苦温度计或埃德蒙顿症状评估量表。
确定心理社会需求可以帮助临床团队确定痛苦的特征(精神障碍vs .轻度症状)、最有效的治疗和适当的转诊。文献支持使用心理社会和精神药物治疗来管理癌症相关的痛苦。一些有针对性的心理社会干预措施已证明对情绪症状有效，包括心理教育、认知行为方法(如认知行为疗法、认知存在疗法、问题解决疗法和系统脱敏疗法)、身心模式(如正念疗法、引导想象放松、体育锻炼和催眠)、支持性疗法(如支持表达疗法和支持性咨询)以及补充和替代医学(如针灸)。
经济负担和毒性。
在过去的几十年里，与住院、诊断和药物管理相关的卫生保健费用在美国和世界范围内迅速增加。没有任何一种情况比化疗、新型靶向药物和免疫疗法等肿瘤治疗更清楚地见证了医疗费用的飙升。美国是唯一一个在过去几年中预期寿命实际下降的高收入国家，尽管医疗保健费用大幅增加，增幅远远超过其他高收入国家。
管理和指南建议。
缓解治疗药物成本增加及其对患者影响的策略包括在过去十年中广泛使用非专利药和引入生物仿制药，以努力与昂贵的新型疗法竞争，但它们对患者经济负担的缓解作用迄今有限。随后的努力集中在提高药品、检测和住院的价格透明度以及新的支付和报销模式，包括提出更多基于价值的定价的各种建议。ASCO和ESMO已经开发了量表来定义肿瘤治疗的价值，但尚未证明其对定价和临床实践的影响。患者和卫生保健提供者的举措包括请愿书，要求降低癌症药物的价格，并要求美国政府以类似于其他HIC的方式就药品价格进行谈判。
结论和展望：
与肿瘤治疗相关的各种毒性轨迹通常是每种癌症类型特有的，最重要的是每种癌症患者或癌症生存者特有。2022年，我们回顾了最常见的主要急性CAAEs;然而，将急性毒性和迟发性效应区分开来往往不完全清楚，而且对某些早期不良事件的远期影响的了解仍然有限。例如，CRF、发热性中性粒细胞减少症(常伴有感染导致的严重住院)和CIPN最常在治疗的早期表现，但这些疾病可能对初次癌症治疗后数年的一些生存者产生持续的长期影响，或者对仍在接受治疗的癌症生存者产生持续影响。性和生殖影响也常可早期显现，并在数十年后继续影响HR-QOL和内在关系。或者，几种毒性主要表现为迟发效应(例如博来霉素诱导的肺毒性或心血管疾病)，并降低生存率。然而，其中一些毒性仍未得到充分研究。
健康促进举措的成功执行需要调查健康的社会决定因素、保健服务提供和协调挑战，并且必须将患者的偏好纳入既定的实施和传播科学框架。最后，随着全球癌症生存者数量的持续增长，我们需要开展更多研究来设计更好的干预措施，以减轻CAAEs。此外，在我们努力改进护理模式和管理策略的同时，现有经过验证的干预措施的实施将继续服务于这一不断增长的人群。
原文链接：https://www.nature.com/articles/s41571-023-00776-9
转自：“生物医学科研之家”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
