【文献译读100】逆转虚弱的情况： 对老年心力衰竭患者进行干预的以病人为中心的结果

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虚弱是常见的，并增加了整个心血管疾病的发病率、死亡率和生活质量不佳的风险。虚弱的核心是一种脆弱性，或者说是从伤害中恢复的能力下降，无论是心肌梗塞、心血管手术，还是非心血管事件，如跌倒或因感染住院。了解虚弱如何影响心血管手术的结果是至关重要的，因为虚弱可能是一个应该接受更保守治疗的患者的标志，而强化治疗可能导致更高的并发症发生率，从而威胁到患者的独立性并使预后恶化。

然而，确定虚弱如何影响心血管疾病的治疗决策是极具挑战性的。心血管疾病通过共同的风险因素（如年龄大、缺乏运动、吸烟）和心血管疾病的直接影响（如身体机能下降、组织灌注不良、多种药物）增加了虚弱的风险。许多虚弱的客观标志，如缓慢的步态速度或疲惫，可能只是代表有症状的心血管疾病，而不是真正的生理脆弱性。在做出围绕侵入性干预的决定时，认识到感知的虚弱和真正的脆弱之间的区别是很重要的，因为感知虚弱的患者往往能从对潜在疾病过程的积极治疗中获益。然而，即使真正的虚弱与心血管疾病并存，治疗有症状的心血管疾病的侵入性干预措施可能是有益的。当心血管疾病的症状限制了身体功能时，治疗有可能明显改善患者的功能能力，甚至逆转虚弱。心绞痛、跛行和心力衰竭的充血都是心血管疾病症状表现的例子，可以成为积极干预的目标，以预防甚至治疗虚弱。

在本期的JACC: Heart Failure，Metze等人报告了他们对258名接受经皮二尖瓣修复或置换术（PMVR）的严重二尖瓣反流患者进行的单中心、前瞻性观察研究。在这项研究中，虚弱现象极为普遍，基线时有46%符合虚弱标准，干预后6周时降至29%。无力和无意中的体重减轻似乎是真正虚弱的标志，这些患者在干预后不太可能得到改善，而缓慢的步态速度、疲惫和不活动则更符合可逆的虚弱。不足为奇的是，与那些在PMVR后持续虚弱的患者相比，虚弱可逆的患者的生存率和心衰特异性健康状况都有所改善。一个有趣的群体是17名在PMVR前并不虚弱的患者，但在随访时达到了虚弱的标准。这些患者更有可能出现不成功的手术结果，在随访时有更高的N端前B型钠尿肽水平，并且报告的健康状况获益较少；进一步强调了心衰症状和身体虚弱之间的相互作用。

识别有潜在可逆性的虚弱患者势在必行，因为这些患者最有可能从针对心血管疾病症状的治疗中获益，即使这些治疗是侵入性的（图1）。像PMVR这样的干预措施可以改善有功能障碍的患者的运动能力和疲惫感，可以让他们保持独立，改善他们的整体生活质量，并延长他们的生存期。目前Metze等人的研究虽然对与可逆性虚弱相关的患者因素提供了一些见解，但其规模还不足以可靠地进行多变量建模，以确定功能改善可能性较大的患者。传统上，反应者分析试图识别更有可能获得特定结果的患者，如生存率、健康状况或一些生理变量（例如，残留的二尖瓣反流）。然而，逆转虚弱可能是一个更有意义的、以患者为中心的结果，可以在反应者分析中探讨，这可以为临床医生选择最佳治疗对象提供信息。未来的研究，在研究针对虚弱程度高的患者的治疗受益的异质性时，应考虑将虚弱程度的逆转作为治疗成功的另一个衡量标准。

虽然可逆转的虚弱患者是这些类型的干预措施的理想人选，但应该强调的是，确定虚弱患者和低可逆转性的机会并不一定等同于无效。在目前的研究中，持续虚弱的患者在PMVR后，明尼苏达州心力衰竭生活问卷得分仍平均减少11分，这代表了心力衰竭特定健康状况的中度至大度改善，而且这些患者中有75%在1年后还活着。虽然逆转虚弱是一个重要的以患者为中心的结果，但健康状况的改善也是治疗成功的一个重要标志，即使在功能能力没有明显改善的患者中。

目前还有几个问题。首先，我们需要确定如何最佳地量化有症状的心血管疾病患者的虚弱程度--特别是那些有心力衰竭或瓣膜疾病的患者--以区分感知的虚弱和真正的生理脆弱性。这可能涉及到识别晚期虚弱的标志物，如心脏衰竭、中度至重度痴呆或日常生活中的依赖性。第二，我们需要了解虚弱如何影响侵入性心血管干预的治疗效果--与不干预相比，与其他治疗方案相比都是如此。例如，在虚弱患者中，经导管主动脉瓣置换术应优于外科瓣膜置换术，但这两种手术在生存率和健康状况方面显示出同等的益处，与虚弱标志物无关。特别需要探讨虚弱患者的治疗对健康状况的影响，这些结果对这些治疗通常适用的老年患者极为重要。最后，除了患者的选择和治疗的选择，我们还需要继续努力完善我们的程序，以减少并发症，增加早期活动，并谨慎地限制住院时间，所有这些都将最大限度地减少对虚弱患者的急性损伤，使他们更快恢复。在虚弱患者接受侵入性手术时，不断调整护理过程以适应他们的独特需求，将使更多的患者停止甚至逆转肌肉萎缩和生理机能下降的过程，这是虚弱的基本要素，会对这些脆弱患者的生存和健康状况产生明显影响。

转自：“一起学科研”微信公众号

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