毛晓波教授：CTO-PCI正逆向交汇困难的对策

导语

临床上，CTO-PCI正逆向交汇，一般发生在逆向微导管进入到CTO远端之后进行的过程中。正逆向交汇主要是指逆向导丝通过CTO段，进入前向Guiding内；以及随后的逆向微导管通过CTO段进入前向Guiding内。虽然，在远端相遇就意味着有90%的成功率，但交汇技术不过关，一样会手术失败，华中科技大学同济医学院附属协和医院毛晓波教授在2023 CCIF大会中这样说道，并针对临床中CTO PCI正逆向交汇过程中遇到的困难提出解决对策。

据文献介绍，通过CTO段的交汇手段有：Reverse CART（反向CART占比56.7%），Retrograde Wire Cross（逆向导丝通过占比32.7%），Kiss Wire Technique（导丝对吻技术占比8.7%），CART（控制性正向和逆向内膜下寻径技术占比1.9%）。

PART1 困难Reverse CART对策（遭遇真-假问题）

手术中遇到最困难的Reverse CART（反向控制性正向-逆向内膜下寻径技术），往往就是正逆向导丝不在同一个层面上，一个在真腔一个在假腔。如果两个导丝都在同一个层面上，都在真腔或都在假腔，Reverse CART往往难做成。

在这种情况下，我们可以有一些解决方案，AGT（主动迎客技术）或IVUS方法来发现原因，寻找对策。AGT是指将子母导管深插管(Guidezilla延长管，4或5 Fr内导管等)和逆向CART技术或逆向导丝通过技术结合的技术，有利于导丝体外化。IVUS识别真假腔可以寻找共同管腔区域，用微导管缓慢捕获。

病例一：Reverse CART

右冠CTO病变，血管比较扭曲，可见心外膜左向右的侧支循环供应心肌。当时考虑患者前向血流比较扭曲，行Reverse CART技术。前向导丝和逆向导丝分别行knukle，造影观察确认正逆GW（Guide Wire，导丝）在一个平面后再启动Reverse CART和AGT，此时则比较好做成功。

右冠CTO病变

前向knukle

Reverse CART和AGT技术

由此可见，Reverse CART成功的关键在于以下三个方面：第一，正逆导丝在同一层面；第二，正逆足够靠近后再启动R-CART；第三，反复R-CART不成功应尽早行IVUS技术，寻找原因。

PART2 逆向GW进入前向GC困难

逆向导丝进入前向Guiding有困难时，分析原因跟导丝与GC不同轴，逆向导丝弯度不够有关。可提供的对策有：AGT，乒乓GC，逆向导丝降级，特殊情况抓捕(口部闭塞，先心网篮，自制网篮)。但抓捕也有坑，例如不能抓硬导丝或者软导丝透光段，否则无法解开Knukle。

病例二：逆向导丝抓捕病例RCA CTO

右冠开口闭塞，完全无残端，前向比较难通过，好在闭塞段并不是很长。左冠血流虽不通畅，但LAD给右冠很好的间隔侧支，遂优先处理了左冠，在处理好左冠后进行了右冠的处理，逆向SOUHO3顺利通过侧支，进入CTO远段。当时，尝试了各种逆向导丝（Pilot200、Gaia3等）通过右冠前向都不能直接通过，再换用国产硬导丝后通过了CTO段进入主动脉。IVUS确认在冠脉内而不是假腔内，将导丝连同微导管一起实施网篮抓捕，但在Guiding内出现无法解开Knuckle的情况，为了解决这种情况只能将导丝吐出来，好在抓捕时微导管也通过了CTO段，在换用工作导丝后改抓捕工作导丝则容易很多，最终取得结果较好。

RCA CTO

左冠冠脉造影

左冠脉疏通

逆向国产CTO导丝进入主动脉

网篮抓捕

改抓捕工作导丝

临床中，逆向MC（Microcatheter，微导管）不能通过CTO进入前向GC（Guide Catheter，指引导管）时，可以采取的对策有：更换、加强支撑；拔萝卜；TIP in，逆向GW进入前向MC，MC对吻；沿前向MC进入GW，扎入假腔，前向球囊扩张。

病例三：RCA近段CTO

右冠近段CTO病变，伴有钙化，逆向心外膜侧支血供较好。逆向微导管不能通过CTO远段比较扭曲钙化的部位，在“拔萝卜”后，逆向微导管被拽出来，但这样往往会造成逆向Guiding脱离到冠脉口，此时再通过另外一个方向拉导丝“反拔萝卜”，将前向Guiding拉回到冠脉口，最终结果较好。

由此可见，结合上述临床案例，我们在遭遇CTO PCI正逆向交汇困难时，可以有以下解决方案：

1.在做正逆向导丝交汇时，一定需要足够的支撑；

2.珍惜结构内的前向导丝，有些情况前向导丝不太好通过，故在通过后我们要好好把握前向导丝；

3.积极使用延伸导管，延伸导管不仅可以做AGT，做TIP in、Rendezvous都非常简单有效；

4.正确掌握抓捕技术，才能做好正逆向交汇技术。

 专家简介

毛晓波 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院

副主任医师，副教授，硕士生导师，中国医师协会心血管内科医师分会青年委员会委员、中华医学会心血管病分会冠心病学组委员、中华医学会心电生理和起搏分会青年委员、中国心律学会青年委员、湖北省心电生理和起搏分会委员、湖北省医师协会心血管内科医师分会委员、湖北省胸痛中心联盟秘书长、中国冠状动脉旋磨导师团成员、CTO老伙计成员。

擅长：室上性、室性心律失常射频消融术治疗；房颤射频消融术、左心耳封堵术；复杂冠心病介入治疗，尤其是CTO病变的介入治疗，冠状动脉旋磨术；先心病介入治疗、肥厚型性心肌病射频/化学消融治疗。

转自：“医谱学术”微信公众号

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