中华医学科研管理杂志, 2023,36(2)丛翠翠, 王方.
摘要
目的
通过探讨伦理委员会对受试者抱怨事件的管理，发现并改正临床试验过程中损伤受试者权益的问题，提高伦理委员会保护受试者权益的能力。
方法
回顾性分析北京大学人民医院伦理委员会2021年1至12月受理的13例临床试验受试者抱怨事件，分析抱怨的原因，提出解决对策与建议。
结果
受试者抱怨中存在关于补偿费用的发放、研究者沟通态度和技巧以及受试者理解偏差等方面的问题。
结论
伦理委员会要高度重视受试者抱怨，采取闭环管理流程，进行分级管理，严格伦理审查，提高全过程跟踪监管能力，针对性对研究者开展培训，为受试者提供咨询服务，改善研究者与受试者之间的沟通，有效减少和避免抱怨事件的发生。医疗卫生机构相关职能部门协同合作共同保护受试者的权益。
临床试验是以人体(患者或健康受试者)为对象进行的试验，意在发现或验证某种试验药物的临床医学、药理学以及其他药效学作用、不良反应，或者试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，以确定药物的疗效与安全性的系统性试验[]。临床试验中受试者享有以下权利：自主参与的权利、生命健康权、知情同意权、保护个人隐私的权利、诉讼的权利、要求试验相关补助及损伤补偿的权利等。《药物临床试验质量管理规范》(Good Clinical Practice，GCP)明确指出，在药物临床试验过程中各参与方对受试者的个人权益必须给予充分保障，对受试者权益的关注必须多于试验药物本身可能产生的社会权益的关注。受试者有权对临床试验中损害自身正当权益的问题提出诉讼[]，伦理委员会作为受试者权益保护的主体部门，在保障受试者的安全和权益方面扮演着十分重要的角色，有义务受理受试者的诉讼并解决问题。
本文通过回顾性分析北京大学人民医院伦理委员会在2021年1至12月1年内受理的13例受试者抱怨事件，探讨解决受试者抱怨的处理措施，进一步完善受试者抱怨的管理流程和伦理审查重点，更好地维护受试者的权益。
1受试者抱怨事件基本情况
13项受试者抱怨事件中，9例事件与补偿费用相关，受试者抱怨补偿费用短则1个月，长则5个月未能到账，主要原因是财务报销流程繁琐，报销环节较多，研究者未提前告知受试者补偿费用发放的具体流程，导致受试者错误地预判补偿到账时间。其中1例因为受试者银行卡设置权限导致汇款失败，但是财务未及时联系受试者，导致第二次打款延迟。3例为补偿到账金额与知情告知的不一致，主要原因是知情同意书内容更新后未及时告知受试者，随访补偿金额进行了调整，知情过程未告知补偿费用为税前金额，导致受试者到账金额少于告知的金额。补偿是受试者参加临床试验应得的合理费用[]，但漫长的打款时间使得受试者对补偿普遍缺乏获得感，由此常引发抱怨投诉，这是临床试验中普遍存在的痛点问题[]。
另外4例为试验过程中研究者与受试者沟通不充分导致受试者误解，其中2例受试者期望值过高，寄希望于试验药物，主要诉求是希望出组后仍能接受相关治疗，尤其是病情发展后，受试者情绪激动，需要研究者耐心沟通，给予出组后的治疗建议。1例为受试者自认为做了免疫学检查(实际上并没有)，要求反馈检测结果。1例受试者为安慰剂组，出组后出现肝损害坚持认为与试验药物相关，要求给予后续检查与治疗。此4例虽没有直接损害受试者的权益，但是在与受试者的沟通过程中，研究者交代注意事项或试验流程时不充分完整，对受试者的情感关注较少，导致受试者对试验产生了不满与误解。
2受试者抱怨的伦理管理措施
伦理委员会的宗旨是保护受试者的权益，受理受试者抱怨是伦理委员会的职责之一。伦理委员会应该如何高效处理受试者抱怨，减少及避免损害受试者权益事件的发生，现归纳措施如下几点。
2.1 抱怨诉求多样，分级管理效率高
随着受试者维权意识的增强，对自身权益的关注度增加，伦理委员会受理的受试者抱怨也日益增多。由于受试者对临床试验的认知程度不同，抱怨诉求各不相同，有共性的问题，如补偿费用延迟发放；也有个体化问题，如出组后的治疗，检查结果的解释等，本伦理委员会将所有抱怨事件建立档案后，根据抱怨原因、严重程度、是否侵害受试者权益等进行分类规整，制定了分级管理制度，以高效准确地处理受试者抱怨。一级指恶意投诉或虚假投诉；二级指一般性质的投诉；三级指情节较严重，影响恶劣的问题，需要紧急处理。例如一名受试者通过与其他受试者沟通比较，认为自己做了免疫原性检查，坚持要求研究医生给予相应的补助和检查结果，经与研究医生沟通获知该受试者并未签署相关检查的知情同意书，该投诉可按照一级事件处理，与受试者沟通解除误解。补偿费用延迟发放或金额不一致是最常见的受试者抱怨，属于二级投诉，应引起伦理委员会和研究者的广泛重视，与相关部门协商优化报销流程，比如：财务定期打款、研究者发放现金给受试者、药理机构代付、电子支付等[]。三级投诉为严重侵害受试者安全和权益的事件，若经核查属实伦理委员会有权暂停或终止研究项目。分级管理使抱怨的管理有的放矢，利于总结共性有价值的信息，对于防范和减少再次出现类似问题具有重要作用和意义。
2.2 完善伦理委员会受试者投诉的闭环管理流程
无论是伦理委员会秘书还是委员，都应清楚了解受试者投诉的处理流程，遵循本机构制定的《伦理委员会受试者抱怨处理流程》，按照"受理—处理—反馈"的管理流程处理。伦理办公室秘书受理受试者抱怨后，按照首问负责制原则，耐心聆听受试者的询问或抱怨，实事求是回答受试者的问题，理清思路认真记录有关信息，对于受试者提出的问题，受理者尽可能当场解答，如果不能当场解答的，需要深入全面了解情况，与主要研究者沟通并及时核对后向受试者反馈或解释，综合整体情况，提出处理意见，直至受试者认可。较复杂的受试者抱怨，如涉及治疗与检查的具体问题，往往需要研究者与受试者多次沟通，核对知情同意书以及诊疗原始记录，客观分析问题，合理解决。整个处理过程中办公室秘书需协调研究者与受试者之间的沟通，并做好沟通记录。秘书将抱怨的受理与处理详情提交伦理委员会，若处理意见为"不需要采取进一步的处理措施"的以会议报告形式提交；处理意见为"需要采取进一步处理措施"则需进行会议审查，研究者到会解释受试者抱怨的处理措施，并针对问题进行改正，提交整改报告，必要时修改研究方案或知情同意书，伦理办公室需跟踪后续处理情况并向受试者反馈。结合实际工作，需不断完善伦理委员会的标准操作流程(SOP)中受试者抱怨管理流程，不能由伦理办公室单方面解决受试者抱怨，要建立起"受理—调查—审查—处理措施—持续跟踪—结果反馈"的闭环管理流程，畅通受试者抱怨的途径，并使之能得到合理的答复与解决。
2.3 有效沟通，避免抱怨
几乎所有的受试者投诉都存在研究者告知信息不全面的问题，即研究者与受试者之间没有形成有效的沟通。受试者往往对试验期望值较高，认为可以得到医生更多的关注，而研究医生对受试者的需求了解不够，在知情同意的过程中，没有充分告知受试者试验过程中可能出现的潜在问题，比如补偿费用发放需要一定时间内完成，随访时需要做哪些检查，试验可能失败的风险，出组后的治疗措施等，导致受试者向伦理委员会抱怨。良好的沟通是临床试验顺利进行的重要前提，研究者要注意沟通的态度和技巧，应尽量用通俗易懂的语言向受试者讲解临床试验的全过程，避免晦涩的专业术语，提前告知发放补偿流程以及可能遇到的相关问题等，让受试者充分理解并接受。以认真耐心的态度与受试者平等对话，随时解答受试者的疑问，避免产生误解[]。研究者还应重视受试者的心理护理，与受试者建立相互信赖的良好关系[]。
3思考与建议
在临床试验中受试者抱怨的产生，一方面是因为受试者对于临床试验的认知有限而产生误解，另一方则是因为研究者不规范的行为或服务态度等激化医患矛盾。伦理委员会作为保护受试者的重要体系，除了担负着保护受试者的安全与权益外，同时也可通过沟通交流、适时提醒或是定期培训等方式帮助研究者建立健全对受试者的保护意识。不仅要有完整的受试者抱怨管理流程处理抱怨事件，更要用完善的伦理审查制度去尽量避免受试者抱怨的发生。
3.1 严格伦理审查，加大伦理委员会对试验全过程的监管力度
受试者抱怨大多是围绕损伤补偿费用和检查治疗，究其原因是知情同意书内容不完善或知情同意过程告知不充分。知情同意书是保护受试者权益的重要文件，要经过伦理委员会的审查，与受试者切身利益相关的内容，如获益与风险、损伤与补偿等要严格把关。损伤补偿内容要求明确补偿的金额、说明税前还是税后金额、发放方式(分次发放还是一次性发放)和时限，知情告知过程研究者要说明报销流程，尽可能保证受试者在规定的时间内收到合理的补偿。同时，伦理委员会有义务评估补偿金额设置的合理性，如果补偿力度偏小，难以补偿受试者参加临床试验承担的风险、花费的时间，甚至于付出的经济成本。反之，若补偿金额设定过高，则具有一定的诱惑性，会使受试者忽略试验中存在的高风险，从而盲目地参加试验。关于检查与治疗，知情同意书需明确具体的检测内容和抽血量，检测结果是否反馈给受试者，如果不接受试验治疗是否有其他的备选治疗方案，退出试验后的相关安排等，确保受试者在试验中及试验结束后的安全性。
伦理委员会要不断加强持续性监管，在跟踪审查的过程中确保研究者按照伦理委员会批准的方案进行。研究者需定期递交年度进展报告，伦理委员会审查重点关注研究进展中是否有违背方案、严重不良事件的发生影响受试者的安全性，是否存在影响受试者权益的潜在风险，修改方案后是否告知受试者，尊重受试者退出试验的权利。另外，还需适当增加实地访查次数，在实地访查时监管知情同意过程，配合研究者更好地应对和解决临床试验实施过程中具体发生的问题。有效的跟踪监管能及时发现问题处理问题，避免损伤受试者权益的事件发生。
3.2 提供伦理咨询服务，疏解受试者与研究者之间的矛盾
受试者是临床试验的接受者，研究者是临床试验的实施者，两者角色不同，所以二者对临床试验的感受和观点是迥然不同的，这将直接导致可能出现分歧与矛盾，伦理咨询服务可以有效调节这种冲突[]。知情同意书要求留有伦理办公室的电话，临床试验中受试者存在困惑时可联系伦理委员会进行咨询，伦理办公室针对受试者提出的问题给予专业的解释，并向受试者普及基本的临床试验知识，帮助他们正确认识自身的权益，提升其对临床试验的参与感与获得感。咨询的同时可以开展受试者满意度问卷调查、受试者电话随访等，主动收集受试者的意见和建议，以便及时防范和纠正研究者在受试者权益保护工作中的疏漏[]。只有积极听取受试者对临床研究的诉求，才能使伦理委员会的监管具有明确的方向性和较高的适用性。
3.3 强化研究者的受试者保护意识
研究者应注意在临床试验中身份的转化。在临床研究中，研究者的角色是研究医生，而非治疗医生，研究者责任重大，要时刻将受试者的安全与权益放在第一位。但有些研究者对受试者权益的认知具有片面性，认为提供了免费试验药物，受试者病情得到好转或是根治，就是受试者得到的最大获益，甚至少部分研究者没有给予受试者合理的补偿。因此，研究者需定期接受全面系统的培训，培训内容不应仅局限于试验方案，还应扩展到受试者权益保护相关知识，增强保护受试者的意识[]。伦理委员会从伦理审查和管理的角度向研究者提供更多支持服务，建立研究者与伦理委员会的交流沟通机制，帮助其了解并参与伦理审查，鼓励研究者更主动地保护受试者，逐步培养研究者保护受试者的责任感和使命感，平衡"确保研究顺利开展"和"保护受试者"之间关系[]。
3.4 受试者保护需各职能部门协同合作
保护受试者的两大"法宝"是伦理委员会和知情同意书，但若要全方位、充分地做好保护受试者利益仅依靠伦理委员会和严谨的知情同意书依然是不够的。客观上讲，伦理委员会有特定的工作职责与权限范围。伦理委员会在履职的过程中无法跨领域、越部门，做超出权限范围的限制与干涉。受试者保护不仅是医院伦理委员会的主要责任，更是临床试验各参与方的共同职责。受试者抱怨事件需要多部门协作配合完成，申办方、研究者、药物临床试验机构、财务处、伦理委员会等各部门之间加强沟通交流，共同改进管理流程，明确各方职责，使受试者保护工作更加规范化和标准化。
4结语
各伦理委员会所受理的受试者抱怨事项可能不尽相同，且导致受试者抱怨的原因是多方面的。受试者抱怨不同程度上可以反映临床试验中存在的问题和伦理委员会的监管水平，伦理委员会需不断完善管理制度，进一步提高伦理审查能力，加强实地访查以防监管漏洞，并重视研究者培训，为受试者提供咨询服务渠道，建立受试者与研究者的有效沟通。同时，受试者保护不应该仅仅局限于伦理委员会和研究者两个方面，受试者抱怨的有效管理还需要医疗卫生机构相关职能部门的协作与支持。只有各参与方都认同并尽力维护受试者的安全和健康远远高于试验药物带来的社会利益这一原则，才能换来广大受试者和公众对开展临床试验工作的信任与支持，让我国的临床试验高质、高效的正向、稳态、科学发展。
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