导语
主动脉瓣狭窄（AS）患病率随着年龄增长而升高，65岁以上人群中，AS的发病率达2%-7%，75岁以上人群中，每8个人中就有1个患有主动脉瓣狭窄；大约50%未经治疗的重度主动脉瓣狭窄患者会在发生症状后2年内死亡。随着技术的发展和器械的进步，新的指南也相继扩大了复杂主动脉瓣狭窄介入治疗范围。浙江大学医学院附属第一医院郭晓纲教授指出，复杂主动脉瓣狭窄病变复杂、患者高危，术前一定要仔细判断，进行团队讨论，必要时邀请其他相关科室共同协作，制定严谨的介入策略。
一
AS介入治疗的指南推荐
ACC/AHA 2020：症状性重度AS，TAVR适应证扩展至全风险人群
基于PARTNER 3、Evolute low risk等研究结果，外科手术风险（STS评分）不再作为患者选择的主要依据，年龄和患者个人意愿应当充分考量。
对于STS<8分患者，年龄是其治疗方式选择重要参考因素；
<65岁首选外科主动脉瓣置换（SAVR），>80岁首选TAVR；
65-80岁根据患者具体情况MDT讨论后由医患共同决定。
2021 ESC/EACTS：AS的手术方式选择
AS患者的手术时机与治疗选择：
对于外科手术低风险患者（年龄<75岁，STS-PROM/Euro SCOREⅡ<4%），或患者不适宜经股入路行TAVR时，推荐SAVR（I类推荐）；
对于年龄＞75岁，或存在外科高风险患者（STS-PROM/Euro SCOREⅡ>8%），或不适宜外科手术时，建议TAVR（I类推荐）。
2021 ESC/EACTS：患者早期干预
无症状重度AS纳入TAVI干预指征。
本指南对主动脉瓣狭窄（AS）处理更加积极，这是因为随着外科手术（SAVR）和介入手术水平提高，相关手术风险明显降低，并得到相关研究证实，因此可以对患者更早期、更积极进行干预。
2023中国经导管主动脉瓣置换术临床实践指南
推荐意见基本与ACC/AHA 2020指南类似。
1.手术：有症状AS；无症状AS合并EF<50%。
2.高危或手术禁忌患者，且解剖合适：首选TAVR。
3.非高危患者，主要根据解剖、预期寿命和年龄考量：
<65岁：首选SAVR；
>80岁：首选TAVR；
65-80岁：根据具体情况医患共同决定。
二
复杂AS策略制定及病例分享
简单vs复杂主动脉瓣狭窄：国内外尚无关于“Complex TAVR”的定义。借用冠脉PCI概念，吴永健教授团队提出：A型TAVR和CHIP-TAVR。
复杂主动脉瓣狭窄：
1.冠脉阻塞高风险：解剖学因素
冠脉阻塞高风险术前CT评估
解剖结构评估（CT）：冠脉高度；窦部大小、高度；STJ大小、高度；瓣叶长度、厚度；钙化情况（体积、分布、融合）。
3D打印体外模拟。
器械及手术策略制定：可回收？收腰设计？植入深度？
冠脉阻塞高风险：预防措施和处理策略
术前MSCT仔细评估，充分预判；
术中球囊预/后扩张配合造影确认冠脉灌注；
必要时行冠脉保护（导丝/球囊/支架）&中止手术；
监测心电图、血压、心肌酶、肌钙蛋白；
瓣叶撕裂术（BASILICA）；
ECMO、冠脉器材准备（支撑力强、较直的导管）；
瓣膜妥协策略：PVL/PG与冠脉风险的平衡；
仅行主动脉瓣修复/球囊扩张术；
冠脉造影+PCl&CABG；
用Snare抓捕瓣膜。
病例分享
Case 1：冠脉闭塞高风险，放弃TAVR
患者女性，68岁，反复活动后胸闷10余年，加重2年余。
冠脉开口低，瓣叶长，超过冠脉开口平面：最终放弃TAVR。
术前3D打印，评估冠脉阻塞风险过高。
Case 2：TAV左冠高风险
患者男，73岁，因“反复胸闷气急4年余”入院。
三叶瓣，中-重度钙化。
冠脉高风险：左冠高13.4mm，上缘20.3mm，瓣叶18mm。
23mm球囊扩张，冠脉血流通畅。
29#瓣膜植入。
患者下台前血压骤降，再次复查造影，血流明显受阻，左冠开口重度狭窄。
左冠口瓣叶阻挡，立即转体外循环下外科开胸，预后良好。
病例左冠闭塞经验教训：
未采用左冠切线位评估；
23球囊预扩，有腰无漏，考虑Downsize至26#瓣膜？
Case 3：Type 0 BAV冠脉闭塞高风险
患者男性，71岁，因“反复胸闷气急4年余”入院。
BAV Sievers Type0；Lateral-lateral；L瓣叶重度钙化；R瓣叶中度钙化。
23mm球囊预扩右冠完全闭塞。
本例右冠高风险原因：右瓣叶较长；左冠瓣叶重度钙化、活动度较低。
右冠植入烟囱支架，效果较好。
2.瓣环破裂高风险
瓣膜破裂是术中转外科开胸和院内死亡的常见原因。
瓣环破裂的危险因素：
患者相关因素：女性；既往接受放疗。
解剖学相关因素：瓣下中-重度钙化。
操作相关因素：球扩瓣；Oversizing过大（>20%）。
瓣环破裂的预防措施：
（1）识别患者是否存在瓣环破裂高危因素，如极高的钙化评分，严重的LVOT钙化，重度钙化的二叶瓣，特殊位置的钙化或超过4-5毫米的钙化结节；
（2）考虑调整治疗策略，瓣膜尺寸的选择（如选择较小的瓣膜，接受较小的oversizing）或选择自展瓣；
（3）考虑球扩瓣展开时，减少球囊填充体积；
（4）改良植入方案，如高位展开，避免瓣膜突入LVOT的钙化；
（5）存在明显钙化时，避免因瓣周漏而过度后扩张；
（6）将患者转至TAVR手术量大且经验丰富的中心；
（7）重新考虑传统手术代替TAVR。
病例分享
Case 4：瓣环破裂高风险，放弃病例
患者67岁，女性
高危解剖结构：瓣环-LVOT结构小（φ21.4）；LVOT重度钙化；oversizing过大。
评估患者病情，考虑瓣膜支架型号均不合适，遂放弃TAVR手术。
Case 5：Type 1 BAV合并LVOT钙化
患者男，73岁，因“活动后胸闷气急3年”入院。
瓣环25.9mm，LVOT 24.8mm。
F-BAV，瓣叶增厚钙化明显，N-R粘连，N-L粘连；
流出道钙化延伸至二尖瓣前叶；
瓣环破裂风险：LVOT钙化，最小直径约18mm。
策略：18mm小球囊预扩，Downsize到24# 瓣膜，植入后少许瓣周漏，18mm球囊后扩张，术后效果满意。
3.循环崩溃高风险
病例分享
Case 6：自杀左室，循环崩溃
患者男性，70岁。
ECHO：小左室+肥厚心肌。
LVEDD/LVESD 4.11/2.55cm；EF 69%；IVS：1.87cm，基底部最厚处2cm；PW 1.5cm。
预案：充分补液，预装瓣膜。
拟24mm预扩，植入24mm瓣膜。
24mm球囊预扩后，患者血压持续降低，血流动力学崩溃，瓣膜置入到功能位后，血压逐渐上升。
最后结果
PG：术前103mmHg → 术后4mmHg；TEE：压差5mmHg，无瓣周漏。
教训：小心室在球囊扩张时易造成大量反流，评估高危风险，在球囊的选择上尽量选小一点的球囊进行扩张。
4.横位心
定义：指瓣环平面与水平面成角极大（≥70°）。
加重术中心脏横位的因素：室间隔增厚、右-无融合、升主扩张。
横位心增加了TAVR术中输送导丝、导管、瓣膜及瓣膜释放等多个步骤的操作难度。
横位心的应对策略
（1）增加导丝跨瓣难度
常规尝试AL2造影管，但有时候也会使用JR4造影管，或JL4造影管跨瓣；
甚至使用JR4指引导管，双导丝技术跨瓣。
（2）增加瓣膜输送系统跨瓣难度
使用SNARE辅助；
使用小球囊预扩张；
使用双导丝技术；
使用可调弯瓣膜系统；
使用经心尖入路。
（3）增加瓣膜定位难度
自膨瓣的不同轴：高位释放；
钙化分布的不同导致瓣膜脱钩时二次调整方向不同。
病例分享
Case7：横位心&升主动脉增宽
患者男，73岁，反复胸闷1月余。
ECHO：Vmax 5.29m/s；EF：34%。
STS评分7.9%；无法耐受外科SAVR＋升主置换。
术前CT：
Type 1型二叶瓣；
瓣环结构较大：瓣环28.6mm，LVOT 27.3。
左冠开口9.3mm，右冠开口9.9mm；
升主动脉扩张，最宽处6.2cm；
心脏横位，夹角72°；
左室心尖部菲薄，舒张末内径7.9cm；
双侧股-骼动脉迂曲，腹主动脉迂曲成角。
内科、外科评估均高危，遂采取内、外科联合策略，先对升主动脉进行包裹，22mm球囊预扩，再直视下辅助输送系统跨瓣。
30#瓣膜植入，效果满意。
对于内、外科都不敢单独手术的高危病例，该病例的手术方式是一种尝试，事实证明，必要时内外科联合策略是可行的。
5.挑战入路
困难入路：
穿刺点钙化；
下肢血管狭窄、迂曲；
主动脉迂曲；
主动脉弓部形态异常；
股动脉分叉较高；
高风险解剖：动脉瘤、夹层等。
应对策略：
血管切开、超声引导下穿刺；
尝试无鞘技术；
外周球囊扩张、覆膜支架植入；
胸腹主动脉迂曲：Buddy wire/双导丝支撑；
选择其他入路：颈动脉、锁骨下动脉、升主动脉、腔静脉、经心尖等。
病例分享
Case 8：急诊一站式冠脉PCI＋TAVR＋外周血管介入治疗入路狭窄和冠脉闭塞高风险的重症瓣膜病
患者男，69岁，因“间歇性跛行半年余，突发胸闷半天”入院。
诊断：主动脉瓣重度狭窄、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性冠脉综合征、下肢动脉硬化闭塞症（髂动脉夹层动脉瘤）；高血压病；直肠癌术后（13年）；慢性肾病。
总结
TAVR技术日趋成熟，适应证广泛扩展至全风险人群，年龄、解剖结构和患者意愿作为主要考量。
TAVR合并症较多，高危复杂情况多见，应对TAVR进行风险分层。
可回收、可调弯新一代器械和选择不同类型器械能够解决部分高危复杂病变。
转自：“医谱学术”微信公众号
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