导语
卵圆孔未闭（PFO）是否需要房间隔穿刺——由长隧道型PFO封堵带来的思考：临床中经常会遇到长隧道PFO，很多时候术者会认为PFO封堵比较简单，但是发现封堵后会出现很多残余漏，或者是发泡实验半年后都是阳性。究其原因，很多时候长隧道PFO，封堵器容易变形，出现残余分流。对于复杂类型PFO，行精准房间隔穿刺法（TSP）指导下的封堵术能够很大程度上提高封堵成功率，使患者获益。
珠海市人民医院姜小飞教授根据临床经验对PFO封堵术需要房间隔穿刺的类型做了总结，并分享TSP指导下PFO封堵术的相关病例，希望能够对广大术者的临床工作有所帮助。
一
房间隔穿刺的解剖基础
1.房间隔穿刺术的发展过程
从1959年该技术出现，房间隔穿刺术的应用领域越来越广。
2.房间隔的解剖基础
卵圆窝为房间隔穿刺最佳部位。卵圆窝前邻主动脉根部，后缘为右房游离壁，前下为冠状窦和三尖瓣隔瓣。
不同手术需要不同的房间隔穿刺部位：
姜小飞教授指出：盲穿情况下，房间隔穿刺很难做到精准，如果不能盖住PFO，那么穿刺相当于无用功。超声下进行评估和穿刺实用价值非常大，尤其是经食道超声。应用食道超声后发现卵圆孔形态多种多样，只有在食道超声精准指导下进行封堵，手术才能成功。因此，行PFO封堵术需要术者与超声医生、麻醉医生合作，共同实现精准封堵。
二
穿刺前的超声评估
1.PFO的超声评估
2.PFO的分型
简单型：
长度短（<8mm）；
无房间隔膨出瘤（ASA）；
无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网；
无肥厚的继发间隔（≤10mm）；
不合并房间隔缺损（ASD）。
复杂型：
长隧道型（≥8mm）；
并发ASA复合病变型；
继发间隔过厚（>10mm）；
过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网；
左房侧多发出口；
主动脉根部扩张引起解剖异常。
3.卵圆孔未闭解剖形态（TEE）
珠海市人民医院超声科医生在手术合作过程中，记录到不同类型的PFO，如下图所示：
4.PFO封堵需要房间隔穿刺的情况（国外经验）
国外医生对于PFO封堵行房间隔穿刺推荐并不积极。2015年《Catheter Cardiovasc Interv》杂志的一项研究回顾了2010年1月1日至2013年9月30日期间在梅奥诊所经房间隔穿刺进行PFO封堵的12个病例，隧道长度≥12mm。
结果：1例出现心包积液（8%，未做心包穿刺，康复出院）；1例残余分流，在术后一年闭合；另1例患者，在封堵术后3个月，因有心房双水平分流而进行了外科修补，外科手术过程中发生动脉夹层死亡。没有复发性中风或TIA的报告。
结论认为经房间隔穿刺对于长隧道型PFO封堵是有价值的方式，但到目前，国外术者并不是很认可该方式。
5.需要房穿的类型
姜小飞教授根据珠海市人民医院多年来的PFO封堵实践经验，总结了需要房穿的类型：
PFO长隧道细管径；
PFO右房开口小、左房开口大；
PFO合并房间隔膨胀瘤；
超长隧道型；
PFO合并增厚的继发隔；
左房侧多发出口等。
单纯DSA指导下的房穿不可靠，必须经食道或者ICE超声指导。
三
精准房间隔穿刺典型病例
1.TSP在PFO封堵术中的应用——左房侧双出口病例
患者主诉左侧偏头痛5年。超声见房间隔卵圆孔原发隔与继发隔分离，长度约24.7mm，右房侧开口1.5mm，左房侧两个开口，第一个开口距离右房侧开口约7mm，大小约1.5mm，另外左房侧开口约2.7mm。
超声提示：静息状态，右向左分流Ⅰ级；Valsalva试验，右向左分流Ⅱ级；考虑卵圆孔未闭（左房多发出口）。
穿刺完成后，分别45°及90°测量离PFO右房口的距离，选择相应型号的封堵器。经过评估，最终选择了30mm封堵器，释放后效果显著。
2.TSP指导之下的PFO封堵术——无法通过PFO的病例
术前食道提示：PFO 25.6mm*2mm。
测量穿刺位点距离继发隔的距离4mm，继发隔厚2mm。选择24/24mm单铆氧化膜封堵器进行封堵，术后效果满意。
术前、术后发泡实验比较：
3.TSP指导之下的PFO封堵术——长隧道病例
患者PFO长隧道，普通封堵达不到预期效果，于是行房间隔穿刺指导下PFO封堵术，术后即刻有少许残余漏。
患者术后半年TCCD发泡实验，右向左分流由术前Ⅲ级降至Ⅰ级。
4.TSP指导之下的PFO+膜部瘤封堵术
对于PFO合并膜部瘤，手术难度较大。具体到该患者，其膜部瘤质地较软，很容易穿刺到左房壁，于是采取冠脉导丝引导房间隔穿刺针进行穿刺，选取大号封堵器封堵，相当于进行了房间隔重塑。
术后2月TCCD发泡实验显示效果满意。
总结
PFO封堵术需要思考的问题：
PFO该不该封堵——PFO封堵的适应证
PFO能不能成功封堵——封堵操作是否成功？PFO封堵器是否稳定？PFO是否完全封闭？
PFO封堵能否解决问题——PFO封堵术后的症状是否消失？PFO封堵术后TCCD发泡实验？
对于必须堵，而导丝无法通过的PFO，分析原因，必要时可以考虑房间隔穿刺。穿刺的位置必须借助TEE或者ICE。封堵器的选择、房间隔、继发隔以及穿刺的位点是考虑的因素。“三明治”法，未来可能会成为导丝不能通过或其他原因必须房穿的PFO封堵的安全有效的方法。
转自：“医谱学术”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
