【文献译读94】根据该领域最新的meta分析，我们能否真正界定心理干预对精神分裂症患者的生活质量的影响

文献分享会

我饶有兴趣地阅读了关于心理干预对改善精神分裂症患者生活质量（QoL）的有效性的meta分析。作者试图系统地综合现有的信息，并阐明一个长期存在的问题，即作为患者报告的结果的QoL概念是否能够充分告知研究、政策制定和临床实践。然而，仔细考虑这个meta分析的概念框架、方法学决定和结论，会对本文标题中反映的问题得到充分解决的程度产生一些担忧。QoL/Wellbeing的理论概念化显然是基于Schrank等人的综述，该综述提供了一个特别关注福祉的框架。Valiente等人（2019年）的meta分析主要包括评估QoL的研究，只有五项研究评估福祉。鉴于福祉和QoL是不同的、但又相互关联的建构，以QoL为重点的框架将更适合于指导本meta分析的方法学决策。重要的是，这些建构只有适度的相关性，而且它们的测量结果加载在不同的因子上，因此它们的效应量应该被单独计算。我同意 Valiente 等人的观点，即在研究精神分裂症患者常规使用的干预措施的 QoL/Wellbeing 效益时，应采取多维的方法。然而，正如Schrank等人所强调的，"内部人"（即主观）和 "外部人"（即客观）的观点之间存在着明显的差异，这反映了人的 "美好生活 "中的不同价值。事实上，在他们对精神病患者的幸福感概念的集中审查中，他们对幸福感、QoL、可观察和不可观察的指标进行了具体区分，并提供了一个区分工具及其重点的框架。在这个meta分析中，有六项研究使用QLS测量客观的QoL。QLS评估了社会、职业技能和心理内部基础，分数越高说明功能越强。七项研究使用了包括客观和主观指标的工具（LQoLP、MANSA、MSQoL），但只考虑了主观部分，其余的则使用了纯粹的主观QoL测量。主观QoL项目衡量的是对几个生活维度（即健康、社会适应等）的主观评价，通过直接询问当事人进行评价。在研究或实践方面，将功能与主观率混合在一起是没有意义的。客观和主观的QoL指标的独特性质，也被它们与其他结构的不同关联所证明。例如，神经心理学功能与客观QoL有一定的关系，而与主观QoL没有关系。功能和消极症状与客观QoL有较高的关联，而与主观QoL只有小的关联，而服务满意度，与客观QoL没有关联，与主观QoL有中等的关联。在这个meta分析中，将针对主观和客观QoL指标的干预措施的效果混合在一起的决定导致了错误的发现，因为计算的效果大小是 "混合苹果和橙子 "现象的一个例子，导致了报告的巨大异质性。一个直接的解决方案是将干预措施的结果分为基于QLS的结果和基于其余测量的结果，并计算出总体客观和总体主观的QoL效果大小。按照这种方法，Nevarez-Flores等人（2019年）发现，功能和QoL之间的相关性强度主要取决于QoL测量，客观QoL始终比主观QoL大。

在方法上，文献系统研究只限于两个数据库，而把Scopus、Web of Science和Cochrane Trials等综合搜索引擎抛在一边。通过对这些数据库的系统性搜索，又有21项符合纳入标准的研究被遗漏在本次meta分析中。关键词的定义很宽泛，搜索不包括与RCTs相关的词，这就产生了不必要的大量结果，其中有许多不相关的研究。另一个令人担忧的陷阱与纳入/排除标准有关，以及在决定纳入研究时对这些标准的遵守情况。首先，包括混合样本的研究在由60%以上的精神分裂症患者组成时被认为是合格的。这个分界线是相当武断的，而且肯定不符合关于干预措施对精神分裂症患者有效性的研究问题。在这个标准下，有七项针对双相、抑郁、焦虑和人格障碍患者的研究被包括在内。与抑郁症患者相比，精神分裂症患者对QoL的主观感受较高，与双相障碍患者相比则较低。由于患者群体的QoL水平不同，QoL干预的收益也可能因诊断不同而不同。理想情况下，作者应该选择排除混合样本的研究，或将诊断作为一个异质性来源。另一个选择是采用服务使用者的观点，将范围扩大到严重精神疾病患者，并修改标题、内容和研究目的以反映纳入的人群。第二，尽管标准要求纳入RCTs，但有两项研究没有采用这种设计。第三，其中一项排除标准指出，综合护理方案（如自信的社区治疗-ACT）被排除在外，因为虽然它们包括心理干预，但它们研究的是包括许多其他护理内容的完整方案。根据这一标准，测试OPUS、COAST、NAVIGATE和HIT的四项研究，都是多元素的干预措施，应该被排除。第四，meta分析包括了两项同伴引导的干预措施，尽管这种类型的干预措施应该按照NICE的精神病和精神分裂症指南（2014年）单独研究。还有第二代和第三代干预措施的区别，作为潜在的调节器使用。鉴于基于不同理论背景的干预措施范围很广（即行为、CBT、以解决为重点、艺术疗法等），将干预措施分配到这些类别的标准没有解释，重要的是，没有坚持任何已知的心理干预分类。在分析方面，提取WHOQoL-BREF的总分来计算其中四项研究的效果大小是有问题的，因为这个分数没有意义。一个潜在的解决方案是通过使用考虑数据依赖性的多层次方法，将该工具各维度提供的所有效应大小包括在内。

从积极的方面来说，这项meta分析是第一次尝试综合有关心理干预可能给精神病患者带来的QoL改善的信息，这使得这项工作很有价值。研究结果表明，当QoL被认为是干预措施的主要结果时，它比被认为是次要结果时增加更多。这引起了研究人员和临床医生对服务设计的一个重要问题的关注，因为它显示了将服务使用者的QoL放在聚光灯下的必要性。然而，a）相当数量的符合纳入标准的研究被遗漏（k = 21），这可能是由于有限的数据库搜索和选定的关键词造成的；b）纳入了8项不符合既定纳入标准的研究（非RCTs、综合护理计划、同伴引导的干预）；c）将人群任意视为精神分裂症患者，而至少有7项研究包括混合样品、 d）QoL和福祉测量之间缺乏区分，以及缺乏任何心理测量或临床意义的客观和主观效应大小的混合，这些都表明方法上的严重缺陷，可能会污染研究结果，可能会影响meta分析计算的准确性，从而可能导致错误的结论。因此，这项meta分析对指导临床实践和研究决策的贡献充其量是很低的，提取的任何结论都应谨慎使用，并邀请未来遵循坚实的方法学程序的努力。

转自：“一起学科研”微信公众号

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