上海交通大学最新BMJ（IF=93）

越来越多的人选择手术来治疗坐骨神经痛，但是目前研究对于手术治疗与非手术治疗的有效性和安全性未充分解释。

2023年4月19日，上海交通大学Liu Chang作为通讯作者在British Medical Journal（IF=93）在线发表了题为“Surgical versus non-surgical treatment for sciatica: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials”的研究论文，该研究从Medline、Embase、CINAHL、Cochrane中央对照试验注册中心、ClinicalTrials.gov和世界卫生组织国际临床试验注册平台纳入24项试验，随机对照试验比较任何手术治疗与非手术治疗、硬膜外类固醇注射、安慰剂或假手术的有效性，其中一半研究了椎间盘切除术与非手术治疗或硬膜外类固醇注射 (1711名参与者)。极低确定性证据表明，与非手术治疗相比，椎间盘切除术减轻了腿痛:短期效应大小中等(平均差值为- 12.1(95%置信区间为- 23.6至- 0.5))和短期效应大小为- 11.7(- 18.6至- 4.7)，中期效应大小较小(- 6.5(- 11.0至- 2.1))。长期影响可忽略不计(- 2.3(- 4.5至- 0.2))。对于残疾，影响很小，可以忽略不计。当比较椎间盘切除术与硬膜外类固醇注射时，发现了类似的腿部疼痛效果。任何不良事件的风险在椎间盘切除术和非手术治疗之间相似(风险比1.34(95%可信区间0.91至1.98))。

该研究结果发现只有极低确定性的证据表明，椎间盘切除术在减轻有手术指征的坐骨神经痛患者的腿部疼痛和残疾方面优于非手术治疗或硬膜外类固醇注射，但益处随着时间的推移而下降。椎间盘切除术可能是坐骨神经痛患者的一种选择，当他们认为椎间盘切除术提供的快速缓解超过了与手术相关的风险和成本。

坐骨神经痛是一种常见病，终生患病率高达43%。在大约85-90%的病例中，椎间盘突出会导致腰神经根受压或炎症。尽管急性坐骨神经痛患者的预后通常是良好的，但20-30%的患者在一年后仍会感到疼痛。

治疗指南推荐坐骨神经痛的分步治疗模式，从非手术治疗如运动开始，如果疼痛难治性，则进行药物治疗和介入治疗。当非手术治疗无效时，如果放射学结果与症状一致，则可以考虑手术治疗。椎间盘切除术是椎间盘突出引起坐骨神经痛最常见的手术治疗方法。在美国，每年约有18万例椎间盘切除术，据报道，在过去20年里，许多高收入国家的椎间盘切除术使用呈上升趋势。然而，支持手术治疗坐骨神经痛的证据尚不确定。

最近关于这一主题的系统综述有几个缺点。他们整理了来自异质人群(如腰椎间盘突出、狭窄和腰椎滑脱)的数据，这些人群有不同的临床病程，需要不同的手术方法。其他人排除了以英语以外的语言发表的研究，新发表的试验，以及将手术与其他常用的介入性治疗(如硬膜外注射)进行比较的试验。另一个网络元分析结合了来自不同时间点的数据。对疼痛和残疾的结果没有给出细致入微的解释。因此，目前支持手术治疗坐骨神经痛的证据尚不确定，需要全面更新。本系统综述全面探讨和分析手术治疗与非手术治疗对腰椎间盘突出引起坐骨神经痛患者的有效性或疗效和安全性。

在评估椎间盘切除术与非手术治疗效果的试验中，腿痛缓解的平均差异值（图源自British Medical Journal ）

该研究发现非常低确定性的证据表明，与非手术治疗相比，椎间盘切除术减少了腿部疼痛和残疾。研究结果显示椎间盘切除术减轻腿痛的效果大小从立即和短期的中等程度下降到一年后的可忽略不计的效果。对残疾的益处程度较小，仅在中期随访中观察到较小的效应。在12个月或之后，没有发现疼痛或残疾方面的益处。椎间盘切除术也优于硬膜外类固醇注射，但影响的大小也随着时间的推移而减少，从短期的大到长期的小。关于残疾的数据是模棱两可的，因为仅在短期内观察到中等效应大小，但在任何其他时间点均未观察到其他益处。证据支持在某些时间点采用血浆椎间盘减压和化学核溶解与慰问来治疗，但不确定。

同时，该研究也没有发现椎间盘切除术与非手术治疗相比不良事件的风险增加。但是报告可能是不一致的:纳入的试验在组间有很高的交叉率，并且可能在检测不良事件方面能力不足。然而，一项关于椎间盘切除术并发症发生率的观察性研究综述(n=42项研究;4000名参与者)58显示12.5-13.3%的人有不良事件。再手术、复发性椎间盘并发症、硬脑膜撕裂、神经根损伤和伤口并发症是开放或微椎间盘切除术中最常见的不良事件。这些数据为坐骨神经痛椎间盘切除术的安全性提供了进一步的背景和见解。

原文链接：

https://www.bmj.com/content/381/bmj-2022-070730

转自：“iNature”微信公众号

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